BÀI 4.3 : ĐIỀU TRỊ NGƯỜI TIÊM CHÍCH MA TÚY VÀ LIỆU PHÁP THAY THẾ BẰNG METHADONE

Số lượng người tiêm chích ma túy ở Nam Á và Đông Nam Á được ước tính vào khoảng 3,3 triệu. Ở hầu hết các nước trong khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, dịch HIV chủ yếu là do tiêm chích ma túy, tuy vậy sự lây truyền HIV trong số những người hành nghề mại dâm và khách hàng của họ cũng cao. Ở Indonesia, Malaysia, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HIV trong số những người tiêm chích ma túy được ước tính là trên 20%, một số vùng có thể cao đến 70%. Ở hầu hết các địa phương, mại dâm và tiêm chích ma túy có liên quan mật thiết với nhau. Điều này tạo ra một môi trường đặc biệt có nguy cơ cao cho việc lây truyền HIV và có thể hình thành “cầu nối” đến cộng đồng dân cư.

Ngoài HIV, người tiêm chích ma túy còn dễ mắc các bệnh lây truyền qua đường máu và các vấn đề khác liên quan đến tiêm chích (như nguy cơ quá liều và nhiễm khuẩn). Nếu dùng chung kim và bơm tiêm bị nhiễm, người tiêm chích ma túy có thể phơi nhiễm với viêm gan B và C cũng như HIV. Tình trạng phạm tội do tiêm chích ma túy sẽ gây ra nhiều hậu quả nặng nề về xã hội cũng như y tế như tù tội, chấn thương, mắc các bệnh lây qua đường tình dục và lao.

Một số người tiêm chích ma túy có tiền sử bệnh tâm thần đã lâu nhưng chưa được chẩn đoán và điều trị đúng. Một số bệnh tâm thần có thể do hoặc khởi phát khi sử dụng rượu, cocaine và thuốc giảm đau gây nghiện. Đây là những chất thường được sử dụng như là thuốc tự chế để điều trị các triệu chứng của bệnh tâm thần thay thế cho biện pháp điều trị đặc hiệu. Chính điều này làm tăng tần suất bị trầm cảm và tự vẫn ở người tiêm chích ma túy có HIV dương tính.

Các vấn đề sức khỏe thường gặp ở người tiêm chích ma túy là:

• Nhiễm các loại virus lây qua đường máu, kể cả viêm gan B và viêm gan C, có thể đưa đến bệnh gan nặng như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
• Nhiễm khuẩn do tiêm chích không đảm bảo vô trùng, bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và viêm xương tủy.
• Tổn thương mạch máu và mô mềm tại chỗ, bao gồm áp-xe mô mềm và viêm tĩnh mạch huyết khối.
• Lao phổi và ngoài phổi.
• Bệnh tâm thần , kể cả trầm cảm.
• Quá liều .
• Nghiện nhiều chất , kể cả rượu.

Các yếu tố quan trọng góp phần điều trị thành công những người tiêm chích ma túy là cách tổ chức các dịch vụ dự phòng, điều trị, chăm sóc người bị nhiễm HIV cũng như mối liên kết với các dịch vụ khác. Có 4 loại dịch vụ quyết định liên quan với nhau trong điều trị những người nghiện và HIV/AIDS là:

• Chăm sóc y tế,
• Giảm tác hại của thuốc gây nghiện,
• Điều trị tình trạng nghiện thuốc, và
• Hỗ trợ tinh thần – xã hội.

Ngoài việc nhắm đến tình trạng nhiễm HIV, nên chăm sóc toàn diện cho những đối tượng này như:

• Hỗ trợ điều trị,
• Điều trị thay thế thuốc giảm đau gây nghiện,
• Điều trị tình trạng nghiện các chất khác,
• Giảm các hành vi nguy cơ như hành vi sử dụng thuốc và hành vi tình dục,
• Hỗ trợ cho bạn tình,
• Hỗ trợ xã hội (thông qua sở lao động, thương binh và xã hội), và
• Giáo dục sức khỏe.

Các biện pháp làm giảm tác hại của thuốc gây nghiện sẽ hạn chế các hậu quả xấu về sức khỏe, xã hội và kinh tế đối với người nghiện, gia đình và cộng đồng mà chưa cần phải giảm hoặc cai thuốc. Hơn nữa, các chương trình làm giảm tác hại của thuốc gây nghiện toàn diện có thể làm giảm tỷ lệ mới nhiễm HIV trong số những người tiêm chích ma túy.

Tổ Chức Y Tế Thế Giới gần đây vẫn cam kết cho phép mọi người tiếp cận các dịch vụ dự phòng, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, trong đó giảm tác hại của thuốc gây nghiện là biện pháp ưu tiên hàng đầu. Có thể tham khảo thêm các hướng dẫn làm giảm tác hại thuốc gây nghiện của TCYTTG theo các liên kết dưới đây:

Tài liệu kỹ thuật:

• Hiệu quả chương trình bơm và kim tiêm vô khuẩn trong việc làm giảm HIV/AIDS ở những người tiêm chích ma túy; http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/effectivenesssterileneedle.pdf
• Hiệu quả của chương trình phòng chống HIV/AIDS dựa vào cộng đồng ở những người tiêm chích ma túy; http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdf
• Hiệu quả của điều trị nghiện thuốc trong phòng chống HIV ở người tiêm chích ma túy; http://www.who.int/hiv/pub/idu/en/drugdependencefinaldraft.pdf

Các chiến lược vắn tắt:

• Chương trình làm giảm lây truyền HIV bằng cung cấp dụng cụ tiêm chích vô khuẩn; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/provisionofsterileen.pdf
• Làm giảm lây truyền HIV bằng điều trị nghiện thuốc; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/drugdependencetreatmenten.pdf
• Làm giảm lây truyền HIV trong nhà tù; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/transmissionprisonen.pdf
• Làm giảm lây truyền HIV ở cộng đồng; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/throughoutreachen.pdf
• Liệu pháp kháng virus đối với những người tiêm chích ma túy; http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/arvidu.pdf

Cách đánh giá tình trạng HIV/AIDS không mấy khác biệt ở những người có và không tiêm chích ma túy. Tuy nhiên, do nhiều người tiêm chích ma túy đến cơ sở y tế ở giai đoạn sớm của nhiễm HIV, vì thế cần xem xét, theo dõi cẩn thận các nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân này.

4.3.1 Liệu pháp thay thế thuốc giảm đau gây nghiện (OST)

4.3.2 Các chương trình giải độc có giám sát

Biện pháp giải độc có giám sát về mặt y tế là thành tố ban đầu của một số chương trình điều trị cai nghiện nhưng đừng bao giờ xem đó là biện pháp duy nhất điều trị tình trạng nghiện thuốc. Do tình trạng nghiện thuốc có thể tái phát nên biện pháp giải độc đơn thuần sẽ không có hiệu quả lâu dài vì đa số bệnh nhân sẽ nghiện thuốc trở lại sau khi giải độc nếu không áp dụng thêm các biện pháp can thiệp sau đó. Quá trình giải độc nên được thay đổi theo từng người để giám sát việc cai nghiện, giảm mức độ nặng của các triệu chứng và biến chứng xuất hiện khi cai nghiện. Quá trình giải độc có thể được thực hiện bằng cách giảm dần liều các thuốc điều trị:

Nếu sử dụng đúng, các thuốc này sẽ cai nghiện được an toàn và ít khó chịu. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân sẽ tái phát sau cai nghiện cho dù sử dụng phương pháp nào đi nữa.

4.3.3 Xử trí phụ thuộc thuốc ngoài thuốc giảm đau gây nghiện (bao gồm cocaine và các thuốc kích thích thuộc nhóm amphetamine ATS)

Hiện nay, trên thế giới có trên 13 triệu người tiêm chích thuốc nhưng không phải tất cả đều tiêm chích thuốc giảm đau gây nghiện. Các thuốc khác như thuốc an thần, cocaine và các thuốc kích thích thuộc nhóm amphetamine (ATS) cũng có thể gây nghiện. Các thuốc này làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV do tiêm chích không an toàn hoặc do các hành vi khác như tình dục không an toàn. Cho đến nay vẫn chưa có liệu pháp điều trị thay thế nào có hiệu quả đối với tình trạng nghiện các thuốc ngoài thuốc giảm đau gây nghiện.

Thách thức đối với việc cung cấp các thuốc kháng virus cho những người nghiện ma túy và nghiện các thuốc kích thích thuộc nhóm amphetamine cũng tương tự như thách thức của các chương trình quản lý người nghiện ma túy hoặc như trường hợp không có thuốc thay thế thuốc giảm đau gây nghiện. Triệu chứng cấp tính thường xuất hiện trong vòng 3-5 ngày đầu sau cai nghiện, tuy nhiên ở những người có bệnh lý nội khoa hoặc bệnh tâm thần kèm theo thì các triệu chứng này có thể kéo dài đến 2 tuần. Thường khó điều trị đối với những người sử dụng các thuốc kích thích thuộc nhóm amphetamine nói chung và methamphetamine nói riêng. Những trường hợp này có tỷ lệ bỏ điều trị hoặc tái phát cao.

Điều quan trọng là phải theo dõi sát các dấu hiệu tương tác thuốc có thể có khi kê những thuốc này cùng với các thuốc kháng virus.

4.3.4 Điều trị kháng virus (ART) ở những người tiêm chích ma túy

Như đã đề cập ở trên, không có lý do và qui định nào không điều trị kháng virus cho những người tiêm chích ma túy. Cách xử trí cũng theo các hướng dẫn thông thường, ngoại trừ một số trường hợp sau:

• Không kê Efavirenz (EFV) cho những phụ nữ muốn mang thai.
• Nevirapine (NVP) có thể làm xuất hiện các đợt cấp của viêm gan hoạt động hơn các thuốc khác .
• Ở những bệnh nhân nhiễm viêm gan C và/hoặc viêm gan B, thuốc hoặc hội chứng hồi viêm do miễn dịch (IRIS) có thể làm tăng độc tính đối với gan.
• Ở những người tiêm chích ma túy nhiễm viêm gan B kèm HIV, 3TC (lamivudine) và TDF (tenofovir DF) có hiệu quả đối với cả HIV và viêm gan B, và nên được sử dụng trong điều trị.
• Ở những người nghiện rượu, didanosine (ddI) làm tăng nguy cơ viêm tụy.
• Ở những người nghiện rượu, Stavudine (d4T) làm tăng nguy cơ bệnh thần kinh ngoại biên.
• Nếu có kèm lao thì nên dùng NNRTI (delavirdine, nevirapine, và efavirenz).
• Nếu bất dung nạp với NNRTIs do bệnh gan (viêm gan B, C) hoặc do các bệnh tâm thần, có thể chuyển sang dùng PI (saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, và amprenavir).
• Rifampicin không nên dùng kèm với PI để điều trị lao (vì có thể gây viêm gan do thuốc).

Cần chú ý đến tương tác giữa các thuốc kháng virus và các thuốc do người tiêm chích ma túy sử dụng trái phép. Hiện có nhiều trang web hữu ích cung cấp thông tin cập nhật về tương tác với các thuốc kháng virus.

• http://hivinsite.ucsf.edu/arvdb?page=ar-00-02
• http://www.hiv-druginteractions.org

4.3.5 Các nhiễm trùng kèm theo HIV ở những người tiêm chích ma túy

Viêm gan C (HCV)

Tỷ lệ đồng nhiễm viêm gan C ở những người tiêm chích ma túy nhiễm HIV ước tính vào khoảng 60-90%. Mặc dù virus có thể biến mất tự nhiên khỏi cơ thể trong 25% trường hợp, nhưng vẫn có nhiều trường hợp tái nhiễm và tiến triển đến bệnh gan mạn tính.

Một trong những tác dụng ngoại ý của liệu pháp điều trị viêm gan C là làm cho bệnh nhân kém đáp ứng với liệu pháp kháng virus HIV. Vì thế, cần thận trọng khi điều trị viêm gan C ở các trung tâm cai nghiện hoặc các trung tâm điều trị HIV/AIDS vì bệnh nhân ở đó thường đã được áp dụng liệu pháp điều trị thay thế thuốc giảm đau gây nghiện và liệu pháp kháng virus. Cách tiếp cận này có một ưu điểm nữa là có thể theo dõi bệnh nhân trên lâm sàng và có thể hỗ trợ về mặt tâm lý/tâm thần ở các trung tâm cai nghiện vì trầm cảm là một trong những tác dụng phụ trầm trọng xuất hiện khi điều trị với interferon.

Nên cân nhắc điều trị interferon người và ribavarin cho bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C. Tỷ lệ đáp ứng điều trị đối với interferon người và ribavarin vào khoảng 11-29% đối với genotype 1 và 43-73% đối với các genotype không phải 1, do đó nên cân nhắc cẩn thận trước khi điều trị cho bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị bao gồm lượng CD4, số lượng HIV bị nhiễm và có hay không có xơ gan. Việc điều trị nên được thực hiện lúc lượng CD4 cao trước khi cần đến liệu pháp kháng virus HIV. Nếu bệnh nhân cần điều trị với thuốc kháng virus HIV thì nên điều trị ngay cho bệnh nhân cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định với lượng CD4 > 200/mm3 thì mới bắt đầu điều trị kháng virus viêm gan C.

Viêm gan B (HBV)

Virus viêm gan B và HIV có cùng đường lây nhiễm và vùng dịch tễ, tuy nhiên virus viêm gan B dễ lây nhiễm gấp 100 lần so với HIV. Vì thế, hơn 70% người nhiễm HIV có dấu ấn nhiễm viêm gan B trước đây hoặc hiện tại. Những người đồng tính luyến ái nam có tỷ lệ đồng nhiễm virus viêm gan B/HIV cao hơn những người tiêm chích ma túy. Liệu pháp điều trị kháng virus HIV cho bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan B nên bao gồm 3TC và TDF vì các thuốc này có hiệu quả đối với cả HIV lẫn viêm gan B.

Bệnh gan mạn tính

Đồng nhiễm viêm gan B và C ngày càng được quan tâm vì tình trạng này có thể gây xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Nói chung, nhiễm virus viêm gan B và C thường gặp ở những người nhiễm HIV hơn là người bình thường. Hơn nữa, nhiễm virus viêm gan B và C ở những đối tượng này sẽ dẫn đến bệnh gan mạn tính nhanh hơn và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn. Ngoài ra, bệnh gan do rượu cũng thường gặp ở những người tiêm chích ma túy.

Bệnh lao và HIV/Lao ở người tiêm chích ma túy

Việc điều trị lao đồng nhiễm với HIV ở những người tiêm chích ma túy là rất phức tạp, mặc dù có thể giải quyết hiệu quả. Hiện vẫn chưa có đủ các khuyến cáo điều trị cụ thể đối với tình huống này và cần phải có thêm các nghiên cứu. Ngoài ra cũng cần xem xét mức độ sẵn có của các thuốc kháng lao cũng như tình trạng lao đề kháng tại các khu vực.

Cần cẩn thận khi tính liều methadone cho những người tiêm chích ma túy được điều trị lao. Vì rifampicin là thuốc kích hoạt cytochrome P450 gây giảm nồng độ methadone lưu hành trong máu do đó cần tăng liều methadone sử dụng. Mặt khác, do buprenorphine cũng được chuyển hóa qua cytochrome P450, nên rifampicin cũng có ảnh hưởng tương tự lên nồng độ của buprenorphine.

Các nhiễm trùng phối hợp khác

Các nhiễm trùng phối hợp khác thường gặp ở những người tiêm chích ma túy:

• Huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối ở phổi.
• Tăng nguy cơ bị bệnh hô hấp, bệnh liên quan đến hút thuốc lá và các bệnh mạn tính khác.
• Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp:
  • Nhiễm trùng da và áp-xe mô mềm.
  • Viêm phổi do vi khuẩn là những biểu hiện sớm và thường gặp (khi lượng CD4 từ 200-400 /mm3).
  • Viêm nội tâm mạc và nhiễm trùng huyết.

Kết thúc bài 4.3