·        Độ 1 (nhẹ): Không cần thiết phải dừng/thay đổi thuốc ARV. Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp tục tuân thủ điều trị

·        Độ 2 (trung bình): Cân nhắc tiếp tục phác đồ ARV đang dùng, kết hợp với điều trị triệu chứng và hỗ trợ khác; nếu người bệnh không tiến triển tốt hơn, xem xét thay loại thuốc gây độc tính.

·        Độ 3 (nặng): Không ngừng điều trị ARV mà chỉ thay thế thuốc ARV có nhiều khả năng gây độc tính bằng một loại thuốc khác, kết hợp với điều trị triệu chứng và các hỗ trợ khác..

·        Độ 4 (nặng đe dọa tính mạng): Ngừng ngay tất cả các thuốc ARV, xử trí tình trạng nhiễm độc bằng các biện pháp điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ. Khi bệnh nhân đã ổn định, điều trị ARVlại bằng một phác đồ đã thay thuốc gây độc tính bằng một thuốc khác.

Độc tính

Các thuốc liên quan

Biểu hiện

Xử trí

Phát ban dị ứng

NVP và EFV (ít hơn)

Phát ban từ nhẹ đến nặng, có thể có hội chứng Stevens Johnson hoặc hoại tử niêm mạc

Đánh giá mức độ phát ban (phụ lục 7). Phát ban mức độ 1, 2: điều trị kháng histamin, không ngừng ARV, theo dõi chặt chẽ; nếu tiến triển tốt lên, tiếp tục điều trị ARV. Thời gian sử dung nửa liều NVP có thể kéo dài hơn nhưng không được quá 1 tuần. Phát ban mức độ 3: cân nhắc thay NVP bằng EFV; mức độ 4: ngừng điều trị ARV, điều trị hỗ trợ, sau khi hồi phục điều trị lại ARV với 3 NRTI hoặc 2 NRTI + PI

Quá mẫn với ABC

ABC (xuất hiện ở 4-5% số bệnh nhân điều trị ABC, thường trong 6 tuần đầu)

Phát ban rải rác (có thể không có ban); sốt; mệt mỏi; buồn nôn, nôn, tiêu chảy; khó thở, ho, đau họng; tăng men gan, phosphatasa kiềm, LDH

Ngừng vĩnh viễn ABC và không điều trị lại bằng ABC (điều trị lại ABC gây truỵ mạch và tử vong). Điều trị triệu chứng

Thiếu máu, giảm bạch cầu hạt

AZT

Thiếu máu, giảm bạch cầu hạt

Đánh giá mức độ (phụ lục 7). Mức độ 3, 4 (Hgb < 70g/l và hoặc tổng số bạch cầu trung tính < 500 TB/mm3) - thay một thuốc ARV khác ít độc với tuỷ xuơng hơn (d4T, TDF hoặc ABC) và cân nhắc truyền máu

Viêm gan

Tất cả các thuốc ARV, đặc biệt là NVP và PI/r

Tăng men gan, có hoặc không kèm theo biểu hiện lâm sàng; ATV làm tăng bilirubin trong máu, thường không đi kèm với tăng men gan

Đánh giá mức độ tăng men gan (phụ lục 7). Tăng mức độ 1, 2: tiếp tục phác đồ và theo dõi; tăng mức độ 3: thay NVP bằng EFV (nếu có); tăng mức độ 4: ngừng ARV và theo dõi; khi hồi phục có thể bắt đầu lại ARV, thay NVP bằng EFV hoặc bằng một thuốc PI hoặc phác đồ 3NRTI

Viêm tuỵ cấp

d4T và ddI

Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt; tăng amylase máu

Ngừng điều trị ARV, điều trị hỗ trợ và theo dõi xét nghiệm. Điều trị ARV lại với thuốc ít nguy cơ gây viêm tuỵ cấp như AZT, TDF, ABC.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

các thuốc NRTI: d4T, ddI

Thường bắt đầu sau vài tháng điều trị. Biểu hiện: giảm cảm giác, sau đó là cảm giác bị kim châm, bỏng rát, thường bắt đầu từ chân, kèm đau, giảm vận động.

Phát hiện sớm bằng cách hỏi bệnh nhân về các triệu chứng thay đổi cảm giác ngoại vi. Cân nhắc thay 1 NRTI khác ít độc tính với thần kinh ngoại biên hơn (AZT, TDF hoặc ABC). Các triệu chứng có thể tiếp tục tăng trong vòng 4-8 tuần sau khi dừng thuốc và có thể tồn tại đến hơn 12 tháng. Điều trị triệu chứng. Các thuốc giảm đau thường không có hiệu quả; amitriptyline 25-50mg trước khi đi ngủ có thể có hiệu quả

Rối loạn chuyển hoá mỡ

Teo mô mỡ: d4T, có thể do AZT, ddI

Tích tụ mỡ, tăng lipid máu: PI, có thể do d4T, ddI, AZT)

Rối loạn chuyển hoá glucose: PI, d4T, ddI, AZT khi teo mô mỡ nặng.

Teo mô mỡ: mất mô mỡ dưới da ở chân, mông, tay và mặt

Tích tụ mỡ trung tâm (nội tạng, vú, cổ) và tại chỗ (u mỡ dưới da, bướu trâu); tăng cholesterol và triglyceride,

Rối lọan chuyển hóa glucose: tiểu đường kháng insulin, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, viêm tuỵ.

Teo mỡ thường tồn tại vĩnh viễn. Cần tư vấn cho bệnh nhân và thay thuốc sớm nếu nghi ngờ (thay d4T bằng AZT, TDF hoặc ABC). Tăng cholesterol và triglyceride mức độ 1 hoặc 2 - áp dụng chế độ ăn kiêng, tập luyện, theo dõi; tăng mức độ 3 hoặc 4 - cho dùng các thuốc fibrate (fenofibrate 600mg 1-2 lần/ngày); điều trị tăng cholesterol bằng các thuốc statin (tránh dùng simvastatin và lovastatin do có tương tác với các thuốc PI).

Toan lactic

d4T, ddI; ít hơn - AZT, ABC, 3TC;

Xuất hiện từ từ: mệt mỏi, buồn nôn và nôn, đau bụng, gầy sút, khó thở; xét nghiệm máu có tăng lactat, ± toan chuyển hoá; tăng CPK, LDH, lipase, amylase và khoảng thiếu hụt anion, giảm bicarbonate; siêu âm: thoái hoá mỡ gan. Toan lactic nặng có thể dẫn tới tử vong.

Nếu nồng độ lactate trong khoảng 2-5 mmol/l - theo dõi chặt chẽ, điều trị vitamin (thiamin và riboflavin), thay d4T/ddI sang ABC, AZT hoặc TDF; nếu lactate trên 5 mmol/l - ngừng điều trị ARV, cho điều trị hỗ trợ. Toan lactic thường hồi phục chậm (1-2 tháng). Sau khi hồi phục tiếp tục điều trị ARV, thay thuốc gây độc tính bằng một thuốc khác

Độc tính với thận

TDF (bệnh lý ống thận); IDV có thể gây sỏi thận

Bệnh lý ống thận do TDF thường xuất hiện một vài tháng sau khi bắt đầu điều trị, biểu hiện: toan đầu ống thận, tiểu đường không kèm tăng đường huyết, protein và aminoacid niệu; giảm phosphate, uric, và kali trong máu; có thể xảy ra suy thận cấp, hội chứng Fanconi, đái tháo nhạt do thận, và thoái hoá xương do thiếu phosphate.

Sỏi thận do IDV (không phát hiện được trên phim X-quang), cơn đau quặn thận;

Thận trọng khi sử dụng TDF ở bệnh nhân có bệnh lý thận hoặc cân nặng thấp. Trong trường hợp bệnh lý ống thận do TDF - ngừng TDF và điều trị hỗ trợ. Sau khi hồi phục, điều trị ART lại, thay TDF bằng thuốc khác ít độc tính hơn.

Uống nhiều nước khi sử dụng IDV (>1,5 lít/ngày), theo dõi xét nghiệm và điều trị triệu chứng. Cân nhắc thay IDV bằng PI khác.