Khi nào nên bắt đầu điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân?

Thông thường, chúng ta nên xem xét để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS khi họ có các tiêu chuẩn sau: 

- Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS, bao gồm triệu chứng của một bệnh chỉ điểm AIDS (theo bảng xếp loại CDC 1993) và những biểu hiện của tình trạng suy giảm miễn dịch nặng như nấm miệng, sốt kéo dài, tiêu chảy, sụt cân,…

- Số lượng tế bào CD4 < 350/mm3.

- Nồng độ HIV trong huyết tương > 55.000 copies/mm3, xác định bằng xét nghiệm PCR. Có hai kỹ thuật PCR được áp dụng để quyết định dùng thuốc hay thay đổi thuốc là RT-PCR hoặc in vitro nucleic amplification test for HIV-RNA (bDNA PCR). Giữa hai phương pháp này thường có sự khác biệt vào khoảng 2 – 2,5 lần, vì vậy qua nhiều nghiên cứu, người ta đồng ý rằng nếu tính theo RT-PCR, nồng độ HIV phải > 55.000 copies/mm3, còn nếu dùng kỹ thuật bDNA, nồng độ chỉ cần > 30.000 copies/mm3 là phải nghĩ ngay đến điều trị đặc hiệu. Hiện nay, với kỹ thuật bDNA (version 3.0), kết quả không khác biệt với RT-PCR, vì vậy người ta chấp nhận kết quả chung cho hai phương pháp là 55.000 copies/mm3. 

Chỉ định dùng thuốc đặc trị có thể theo hướng dẫn trong bảng 2, nghĩa là tốt nhất chúng ta nên  dựa vào ba tiêu chuẩn trên, tuy nhiên chúng ta vẫn có thể điều trị được khi dựa vào biểu hiện lâm sàng (nếu chúng ta không thể làm được CD4, hoặc không có đủ điều kiện đo nồng độ HIV trong huyết tương).

Bảng 2- Chỉ định sử dụng các thuốc chống retrovirus

Ghi chú:

*  Hiệu quả lâm sàng được chứng minh đối với bệnh nhân có CD4< 200/mm3, tuy nhiên một số chuyên gia khác lại đề nghị nên điều trị cho bệnh nhân có 200 < CD4 < 350/mm3 vì qua nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển sang giai đoạn AIDS trong vòng 3 năm.chưa phải là cao. Đồng thời, diễn tiến còn phụ thuộc rất nhiều vào nồng độ HIV trong huyết tương.

**  Mặc dù có sự khác biệt khoảng 2-2,5 lần giữa hai phương pháp RT-PCR và bDNA (version 2.0), nhưng hiện nay với bDNA (version 3.0) cho kết quả tương tự như RT-PCR, trừ khi ở trị số cực thấp (<1.500 copies/mm3).

*** Một số chuyên gia đề nghị nên bắt đầu điều trị vì ghi nhận nguy cơ diển tiến sang AIDS trong vòng 3 năm lên đến > 30%, trong khi đó một số chuyên gia khác đề nghị nên hoản lại và theo dõi thêm CD4 thường xuyên hơn.

Vấn đề dùng thuốc chống retrovirus cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có biểu hiện lâm sàng thường được nhiều người đồng ý. Tuy nhiên, đối với người nhiễm HIV chưa có triệu chứng, qua nhiều nghiên cứu, cho thấy ý kiến của nhiều chuyên gia rất khác nhau. Trong trường hợp này, chúng ta chia làm hai tình huống:

1. Người nhiễm HIV không có triệu chứng nhưng CD4 < 200/mm3 (AIDS không triệu chứng): dùng thuốc chống retrovirus rất có lợi về lâm sàng và ít ai phản đối.

2. Người nhiễm HIV không có triệu chứng nhưng có CD4> 200/mm3, có nên dùng thuốc hay không? Đó là vấn đề có nhiều tranh luận nhất. Đề nghị dùng thuốc cần được cân nhắc và dựa vào một số yếu tố sau đây: lợi và bất lợi của điều trị sớm (xem thêm bảng 1), bệnh nhân có chuẩn bị sẵn sàng để điều trị chưa, nồng độ HIV cao hay thấp, diễn tiến bệnh như thế nào… Trong việc đánh giá tiên lượng, hiện nay người ta không đủ bằng chứng về sự liên quan giữa số lượng CD4 và nồng độ HIV ở bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 > 200/mm3. Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu đoàn hệ (cohort) cho thấy có liên quan “tay ba” giữa diển tiến từ nhiễm HIV sang AIDS, số lượng CD4 và nồng độ HIV. Trong nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm (Multicenter AIDS Cohort  Study = MACS) cho thấy tỉ lệ diễn tiến sang AIDS trong thời gian 3 năm là 38,5% ở bệnh nhân có CD4 từ 201 - 350/mm3, so với 14,3% bệnh nhân có CD4 > 350/mm3. Nếu chúng ta xét thêm nồng độ HIV, chúng ta thấy rằng tỉ lệ rơi vào AIDS cao khi nồng độ HIV > 20.000 copies/mm3. Bằng chứng này được khẳng định khi khảo sát diển tiến sang giai đoạn AIDS trong vòng 3 năm ở 231 bệnh nhân có CD4 từ 201– 350/mm3 với những nồng độ HIV khác nhau. Họ được chia ra làm 3 nhóm: nhóm 1 gồm 74 người có nồng độ HIV RNA < 20.000 copies/mm3, nhóm 2 gồm 53 người có nồng độ HIV RNA  từ 20.000 – 55.000 copies/mm3, nhóm 3 gồm 104 người với nồng độ > 55.000/mm3. Tỉ lệ diễn tiến sang AIDS ở ba nhóm lần lượt là 4,1%, 36,4% và 64,4%.

Trong một cuộc phân tích dữ kiện từ 13 nghiên cứu đoàn hệ ở châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy bệnh nhân chưa dùng thuốc, không có bệnh chỉ điểm của AIDS, nồng độ HIV < 100.000 copies/mm3, diễn tiến sang AIDS hoặc tử vong là 15,8% nếu họ có CD4 < 50/mm3, 12, 5% khi CD4 từ 50 – 99/mm3, 9,3% khi CD4 từ 100 – 199/mm3, 4,7% khi CD4 từ 200 – 349/mm3 và 3,4% khi CD4> 350/mm3. Tỉ lệ diễn tiến sang AIDS sẽ cao hơn nếu như bệnh nhân có nồng độ HIV > 100.000 copies/mm3. Qua phân tích cho thấy tiên lượng tốt hơn nếu bắt đầu điều trị cho bệnh nhân có CD4 > 200/mm3.

Đối với những trường hợp bệnh nhân có CD4 > 350.mm3, dùng thuốc chống retrovirus sớm cũng mang lại một số lợi ích đáng kể cho bệnh nhân so với việc trì hoãn điều trị (deferred therapy). Trong nghiên cứu đoàn hệ Swiss, nguy cơ diễn tiến sang AIDS giảm 7 lần nếu điều trị sớm cho bệnh nhân có CD4 > 350/mm3 so với nhóm bệnh nhân không điều trị và theo dõi trong vòng 2 năm. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân được điều trị sớm có đến 40% phải thay đổi ít nhất một loại thuốc vì tác dụng phụ của thuốc, 20% không thể kéo dài trên 2 năm.

Tóm lại, dựa vào kết quả nghiên cứu và nhiều dữ kiện đã có, các chuyên gia trên thế giới đều tin rằng thời điểm dùng thuốc chống retrovirus tốt nhất cho người nhiễm HIV khi CD4 < 350/mm3 hoặc khi nồng độ HIV > 55.000 copies/mm3. Đối với những người có CD4 > 350/mm3, có hai giải pháp điều trị: bảo thủ (conservative) và tích cực (aggressive). Giải pháp bảo thủ dựa vào tình trạng suy giảm miễn dịch còn tốt, điều trị được bắt đầu khi CD4 giảm xuống trong khoảng 200 – 350/mm3. Bên cạnh đó, khi điều trị chúng ta cần lưu ý đến độc tính của thuốc cũng như sự gắn bó của bệnh nhân vào phác đồ điều trị. Hai yếu tố này là trở ngại lớn cho việc điều trị sớm. Giải pháp tích cực lại dựa vào nồng độ HIV trong huyết tương. Có nhiều trường hợp CD4 > 350/mm3, nhưng nồng độ HIV lại > 55.000/mm3, diễn tiến bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn AIDS, gây tác hại cho bệnh nhân.