I. Đại cương

HIV (Human Immunodeficiency virus) là một loại retrovirus, khi vào cơ thể sẽ tấn công, tàn phá các tế bào miễn dịch của cơ thể, gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired immunodeficiency syndrome) (AIDS). 

HIV/AIDS đang là vấn đề lớn hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở nước ta, TP. HCM là nơi có nhiều ca nhiễm HIV/AIDS nhất Việt Nam (sau đó là Hội An, An Giang, Hải Phòng, Quảng Ninh…). Chúng ta không chỉ ngăn chận sự lây lan của bệnh, mà còn phải điều trị hiệu quả để giảm nguy cơ tử vong, kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người nhiễm HIV/AIDS. Trong điều trị thì kháng Retrovirus đóng vai trò rất lớn. 

Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS của TP. HCM/toàn quốc = 12.731/55.225 trường hợp = 23,5% (số liệu vào thàng 9/2002) (thực tế có thể toàn quốc có 150.000 – 200.000 trường hợp nhiễm HIV/AIDS).

Đến 27/2/2003 toàn quốc có 62.142 trường hợp nhiễm HIV, 9.493 trường hợp đã chuyển qua AIDS, và 5.226 trường hợp đã chết vì AIDS. 

Từ 9/2002 – 2/2003 nhiễm HIV tăng 12,52% là quá nhanh, mặc dù số trường hợp nhiễm HIV/AIDS của nước ta so với các nước khác như Thái Lan, Trung Quốc… vẫn còn ít. 

Nam gấp nhiều lần nữ (5 – 6 lần).

Đa số là đối tượng nghiện xì ke, ma túy (> 80%), gái mại dâm…

Tuổi: ngày càng trẻ hóa, do thanh thiếu niên nghiện ma túy ngày càng tăng. 

Trong điều trị HIV/AIDS, người ta dùng thuốc kháng retrovirus để tấn công virus HIV, bên cạnh đó cần điều trị các bệnh cơ hội đi kèm theo. Ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến thuốc kháng retrovirus. 

II. Đường lây truyền

1. Đường tình dục:

- Giao hợp với gái mại dâm (gần đây có mại dâm nam).

- Không mang bao cao su. 

2. Chích xì ke, ma túy:

- Thường gặp nhất ở Việt Nam.

- Chích kim chung/nhiều người. 

3. Truyền từ mẹ sang con:

- Qua nhau thai.

- Lúc sanh.

- Cho con bú. 

4. Truyền máu:

Từ máu nhiễm HIV (chú ý giai đoạn cửa sổ = mới nhiễm HIV) (dưới 6 tháng) nhưng xét nghiệm HIV trong máu vẫn (-). 

5. Nhân viên y tế (nghề nghiệp):

Do kim chích, dao mổ có nhiễm HIV gây trầy da, đứt da. 

6. Ghép cơ quan:

Hiếm như ghép tủy xương,thận, giác mạc… 

III. Diễn tiến nhiễm HIV/AIDS

1. Thời kỳ cửa sổ: từ lúc nhiễm HIV cho đến khi xét nghiệm huyết thanh HIV (+) kéo dài khoảng 3 – 6 tháng.

2. Thời kỳ nhiễm HIV: xét nghiệm HIV (+).

3. AIDS thật sự: có biểu hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bướu tái phát. Biểu hiện ở da có thể gặp ở bất cứ giai đoạn nào của nhiễm HIV. 

IV. Mục đích của điều trị nhiễm HIV/AIDS

1. Ức chế chắc chắn và tối đa siêu vi trùng HIV.

2. Phục hồi và/hoặc duy trì chức năng miễn dịch của cơ thể.

3. Cải thiện, nâng cao chất lượng cuộc sống.

4. Giảm các bệnh tật và tử vong do liên hệ với HIV. 

V. Các thuốc kháng retrovirus

Khi vào trong tế bào, HOV sử dụng các men chuyên biệt (Specific enzymes) để sống và tồn tại. Thuốc kháng Retrovirus (có 16 thuốc) thể hiện vai trò, chức năng của nó bằng cách can thiệp vào các quá trình mà virus sử dụng các men này để sống và nhân lên, có thể chia làm hai nhóm sau: 

1. Các thuốc ức chế men sao chép đảo nghịch (Reverse Transcriptase Inhibitors):

Nó can thiệp vào men có tên là men sao chép đảo nghịch (Reverse Transcriptase) (RT) mà HIV cần để sao chép bản thân, cơ thể của nó lên nhiều lần. Có hai loại chính của ức chế RT và chúng hoạt động khác nhau:

- Các thuốc ức chế men sao chép đảo nghịch Nucleoside/Nucleotide (Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors) (NRTIs): tạo ra sự ngăn chận tổng hợp DNA, làm đứt đoạn chuỗi DNA mà virus sử dụng để sao chép bản thân nó.

- Các thuốc ức chế men sao chép đảo nghịch không Nucleoside (Non – nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) (NNRTIs): nó trói chặt, ràng buột men sao chép đảo nghịch (RT) làm cho virus không thể thực hiện chức năng sao chép của nó. 

2. Các thuốc ức chế men Protease (Protease Inhibitors) (PIs): can thiệp vào men Protease mà HIV dùng để sản xuất ra các thành phần cấu tạo của virus.

Bảng 1: bảng liệt kê các thuốc kháng retrovirus

1. Nhóm NNRTIs:

Bảng 2:

2. Nhóm NRTIs:

Bảng 3:

3. Nhóm Pis:

Bảng 4:

VI. Một số phác đồ điều trị HIV/AIDS ở nước ta hiện nay

Trước đây, nước ta chưa đầy đủ các thuốc Retrovirus, nên thường dùng đơn hóa hoặc phối hợp hai loại thuốc trong điều trị nhiễm HIV. Cụ thể như:

- Năm 1995 bắt đầu dùng AZT điều trị cho người nhiễm HIV với CD4< 500/mm3.

- Năm 1997 đã có trường hợp kháng AZT.

- 1998 – 2002: bắt đầu đa hóa trị liệu với:

·   Kết hợp hai loại thuốc khi tế bào CD4 từ 200 – 499/mm3 và RNA từ 5.000 – 10.000 sao chép/mm3 như sau:

Ø    Zidovudine + Lamivudine (AZT + 3TC)

Ø    Didanosine + Stavudine (DDI + D4T)

Ø    Zidovudine + Didanosine (AZT + DDI)… 

·   Kết hợp ba loại thuốc trong trường hợp nặng hơn như lâm sàng loại C (thep phân loại của CDC), hoặc tế bào CD4 < 200/mm3 hoặc RNA > 10.000 sao chép/mm3 như:

Ø    Zidovudine + Didanosine + Indinavir (AZT + DDI + Crixivan)

Ø    Zidovudine + Zalcitabine + Indinavir (AZT + DDC + Crixivan)

Ø    Stavudine + Lamivudine + Indinavir (D4T + 3TC + Crixivan)

Ø    Stavudine + Didanosine + Indinavir (D4T + DDI + Crixivan) 

VII. Khuyến cáo dùng thuốc kháng Retrovirus trong nhiễm HIV/AIDS hiện nay trên thế giới

HIV, cũng như các virus khác có thể kháng với bất cứ loại thuốc nào sau một thời gian sử dụng. Qua nghiên cứu, người ta thấy không nên đơn hóa trị liệu, mà nên luôn phối hợp thuốc ức chế men sao chép đảo nghịch và ức chế men Protease, đây là phương pháp điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao (highly active antiretroviral therapy) (HAART), là sử dụng phối hợp các thuốc kháng HIV mạnh để ức chế siêu vi trên người nhiễm HIV/AIDS dùng mỗi ngày. Đã có nhiều phác đồ khác nhau, có hiệu quả trong điều trị, giảm sự kháng thuốc. Tuy nhiên, nên dùng phác đồ phối hợp gồm 3 hoặc 4 thuốc (tức là mỗi loại ở cột A và cột B ở dưới đây) (đây là xếp theo mẫu tự alphabet). 

Bình thường, hiệu quả điều trị của thuốc sẽ suy giảm dần theo thời gian, trong điều trị có nhiều tác dụng phụ của thuốc, do đó người đã dùng phác đồ phối hợp thuốc làm sao để đạt kết quả trong trị liệu và giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc. 

Viện Quốc gia về bệnh Dị ứng và Nhiễm trùng (National Institute of Allergic and Infectious Diseases) (NIAID) của Mỹ đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS. Nghiên cứu đã cho thấy rằng để đạt kết quả tốt điều trị thì sự phối hợp các thuốc như thế nào là quan trọng (how drugs are combined is important), và đã đưa ra một số kết luận chủ yếu là:

- Phác đồ phối hợp 4 loại thuốc thì đã cho kết quả khác với phác đồ 3 loại thuốc. Nghiên cứu cho thấy phác đồ 4 loại thuốc thì luôn luôn tốt hơn 3 loại, ngoại trừ phác đồ 3 loại: Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV).

- Trong nhóm phối hợp 3 loại thì phác đồ: ZDV + 3TC + EFV cho kết quả điều trị tốt hơn so với bất kỳ phối hợp 3 loại thuốc khác nào, kể cả sự phối hợp ZVD + 3TC + BFV (Nelfinavir).

- Các nhà nghiên cứu cho thấy không có một bằng chứng nào về sự khác nhau giữa các phác đồ 3 loại khi dùng Stavudine (d4T) và Didanosine (ddl) phối hợp với hoặc EFV hoặc NFV.

- Sự phối hợp nhiều thuốc trong điều trị đều cho kết quả tốt: làm tăng hệ thống miễn dịch (thể hiện qua xét nghiệm đếm số lượng tế bào CD4), làm giảm rất nhiều nguy cơ tử vong và mắc các bệnh cơ hội.

- Triệu chứng ngộ độc thuốc (Toxicities) thì xảy ở phác đồ có d4T phối hợp với ddl nhiều hơn là phác đồ có ZDV và 3TC. 

Tuy nhiên, với các phác đồ trên dùng phối hợp 3 hoặc 4 thuốc kháng Retrovirus dùng mỗi ngày đã cho kết quả tốt trên người nhiễm HIV, nhưng cũng còn nhiều vấn đề được đặt ta như có nhiều tác dụng phụ của thuốc (như rối loạn chuyển hóa mỡ trong máu, trúng độc thuốc, tổn thương nội tạng…) từ đó dễ gây nhiều biến chứng, tử vong, giá tiền điều trị rất đắt, nên NIAID của Mỹ đã bắt đầu nghiên cứu dùng điều trị kháng Retrovirus hoạt tính cao cách khoảng (Intermittent highly active antiretroviral therapy) (intermittent HAART) (7 ngày uống – 7 ngày không uống) bằng cách phối hợp 4 loại thuốc: Stavudine + Lamivudine + Indinavir + Ritonavir, bước đầu cũng có kết quả điều trị tốt như dùng phác đồ liên tục, nhưng lại giảm chi phí điều trị và tác dụng phụ (nhất là sự tăng Cholesterol và Triglyceride trong máu dễ đưa đến biến chứng tim mạch sau này) rất nhiều, đây là bước đầu khả quan, nhưng cũng cần nghiên cứu sâu rộng hơn nữa để đưa ra phác đồ tối ưu cho bệnh nhân. 

VIII. Kết luận

Nhiễm HIV/AIDS đang phát triển nhanh ở nước ta, chúng ta cần nắm phác đồ điều trị để ngăn chận sự tiến triển của bệnh, cải thiện cuộc sống, làm tăng tuổi thọ của bệnh nhân và giảm sự lây lan và sự kháng thuốc của HIV trong cộng đồng, mặc dù hiện nay thuốc này vẫn còn khá đắt so với thu nhập của người dân nước ta, thuốc vẫn còn nhiều tác dụng phụ, nên chúng ta cần tìm phác đồ có hiệu quả, ít tai biến cũng như phù hợp với thu nhập của người dân (hiện nay nước ta đã sản xuất thuốc chống HIV là Lamzidvir (Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg)), nhưng cũng tích cực tham gia phòng chống sự lây lan của HIV trong xã hội. 

Tài liệu tham khảo

1.     HIV/AIDS Drugd, Overview of Drugs, National Library od Medicine, 1/2003.

2.     Treatment of HIV Infection, National Institute of Allergy and Infections Diseases, 1/2002.

3.….
 

BS. Nguyễn Thanh Minh
Đại học Y Dược TP. HCM