Phụ nữ HIV dương tính có thể sinh ra đứa trẻ không bị nhiễm HIV hay không?
Có. Dùng ARV, phụ nữ có thai có thể sinh ra những đứa trẻ với nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ rất thấp.
Hàng ngàn phụ nữ có thai đã sử dụng ARV trong khi có thai mà không có biến chứng cho thai nhi.
Kết quả là có rất nhiều trẻ trong số đó không bị nhiễm HIV.
HIV truyền từ mẹ sang con như thế nào?
Nếu không điều trị, khoảng 25% trẻ sinh ra từ các bà mẹ HIV dương tính sẽ nhiễm HIV.
Cách thức lây truyền chính xác từ mẹ sang con cho đến nay vẫn là một ẩn số. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, sự lây truyền từ mẹ sang con xảy ra gần thời điểm chuyển dạ và sinh đẻ. HIV còn lây truyền trong khi cho con bú.
Một số yếu tố nguy cơ dường như làm cho việc lây truyền trong khi chuyển dạ có khả năng cao hơn. Yếu tố có ý nghĩa nhất là lượng virut của mẹ. Người phụ nữ có lượng virut cao có nguy cơ truyền virut cho con lớn hơn rất nhiều so với người có lượng virut rất thấp hoặc “không xác định được”, do vậy, mục đích của sử dụng ARV là đảm bảo rằng lượng virut trong cơ thể mẹ ở mức thấp nhất có thể, đặc biệt là ở thời điểm chuyển dạ. Điều này đồng thời cũng đem lại lợi ích tốt nhất cho bà mẹ nếu cần điều trị HIV cho bản thân.
Các yếu tố nguy cơ khác gồm đẻ non, thiếu chăm sóc HIV trước sinh thích đáng, và khoảng thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ. Khoảng thời gian này được gọi là “khoảng thời gian sau khi vỡ ối”.
- Sức khoẻ của bà mẹ ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng HIV của trẻ
- Tình trạng nhiễm của người cha không ảnh hưởng đến việc trẻ có HIV dương tính hay không
Thuốc điều trị HIV có bảo vệ được trẻ không?
Giảm nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ là lợi ích sớm của ARV.
PACTG 076 là tên của một thử nghiệm thuốc điều trị HIV nổi tiếng. Đây là nghiên cứu đầu tiên cho thấy sử dụng AZT có thể bảo vệ trẻ khỏi bị nhiễm HIV. Người mẹ uống AZT trước và trong khi chuyển dạ. Đứa trẻ được dùng AZT trong 6 tháng đầu sau khi sinh. Điều này đã giảm tỷ lệ trẻ HIV dương tính từ 25% xuống còn 8%.
Từ năm 1994, phác đồ này đã được khuyến cáo cho tất cả các bà mẹ nhiễm HIV có thai ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Tuy nhiên trong một vài năm gần đây đã có nhiều tiến bộ đáng kể. Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con ngày nay đã giảm xuống dưới 1% nếu sử dụng phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc.
Sức khỏe bà mẹ và thai nghén
Sức khỏe bà mẹ (và các thuốc điều trị) là mối quan tâm quan trọng nhất để đảm bảo có một đứa trẻ khỏe mạnh. Nhìn chung, điều trị cho phụ nữ nhiễm HIV có thai giống như điều trị cho những người trưởng thành nhiễm HIV khác. Sự khác nhau trong phác đồ điều trị sẽ được bàn luận chi tiết hơn trong phần sau của chương này.
Điều quan trọng là bà mẹ được các nhân viên y tế có kinh nghiệm chăm sóc và hỗ trợ trong suốt thời kỳ có thai. Phân biệt đối xử đang tồn tại ngăn cản những người HIV dương tính quyết định có nên sinh con hay không, mặc dù hiện trạng và mức độ phân biệt đối xử khác nhau giữa các quốc gia, nhìn chung tình hình đã được cải thiện hơn nhiều so với trước đây.
- HIV: Thai nghén không làm cho sức khỏe liên quan đến HIV của người phụ nữ tồi tệ hơn. Nó cũng không làm cho HIV tiến triển nhanh hơn.
- ChØ sè CD4: thai nghén có thể làm giảm chØ sè CD4. Thông thường mức độ giảm phổ biến là 50/mm3, tuy nhiên cũng rất khác nhau giữa các cá thể. Sự giảm chØ sè CD4 này chỉ có tính chất tạm thời. Ngay sau khi sinh, chØ sè CD4 sẽ tăng lên trở lại bình thường như trước khi có thai.
Điều này không là vấn đề trừ khi chØ sè CD4 xuống dưới 200/mm3. Dưới mức này, thai phụ có nguy cơ bị nhiễm các OI cao hơn. Nhiễm khuẩn có thể ảnh hưởng đến cả bà mẹ và thai nhi.
Chăm sóc trước sinh là bất kể sự chăm sóc thêm nào mà bạn cần khi có thai để chuẩn bị sinh con.
Điều trị trong khi có thai: Khuyến cáo rất đa dạng, tuỳ thuộc tình trạng và nhu cầu điều trị của mỗi phụ nữ khi người đó có thai.
Hầu hết các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo nên điều trị cho người trưởng thành khi chØ sè CD4 của họ khoảng 200 tÕ bµo/mm3. Thai nghén là một tình huống ARV được sử dụng khác với cách sử dụng cho những người trưởng thành nhiễm HIV khác.
Lý do của điều này là nguy cơ lây truyền bệnh, ngay cả với những bà mẹ có t¶i lượng virut dưới 1000 copies/mm3 trước khi bắt đầu điều trị. Tỷ lệ truyền bệnh giảm từ 10% ở những phụ nữ không điều trị xuống đến 1% ở những người điều trị bằng ARV,
Chúng ta hãy xem xét các tình huống và phác đồ điều trị khác nhau như sau:
Nếu một phụ nữ có thai và không cần điều trị HIV cho sức khỏe của người phụ nữ đó:
Trong tình huống này, tốt nhất là cho người này điều trị phối hợp 3 loại thuốc trong một thời gian ngắn ở tháng thứ 6 của thai kỳ hay tuần 24 đến 28 HOẶC sử dụng AZT cho bà mẹ và thai nhi – như trong nghiên cứu 076 – và lựa chọn mổ đẻ .Bà mẹ cần cân nhắc thận trọng hai sự lựa chọn sau:
· Sử dụng 3 loại thuốc sẽ có thể giảm t¶i lượng virut đến mức không xác định được. Cho đến thời điểm hiện nay, điều này cho thấy nguy cơ truyền virut cho thai nhi ở mức thấp nhất. Sö dông 3 lo¹i thuèc còng sÏ b¶o vÖ bµ mÑ tr¸nh kh¶ n¨ng kh¸ng thuèc
· Mæ ®Î lµ mét phÉu thuËt lín, cã thÓ g©y ra nguy c¬ cho mÑ
· TrÎ cã thÓ bÞ ph¬i nhiÔm víi mét sè lín h¬n c¸c thuèc dïng trong liÖu ph¸p phèi hîp
· Nguy c¬ kh¸ng thuèc ë bµ mÑ khi ®iÒu trÞ víi mét lo¹i thuèc AZT cao h¬n lµ khi dïng 3 lo¹i thuèc phèi hîp
Khi mét phô n÷ nhiÔm HIV và cÇn ®iÒu trÞ HIV cho chÞ Êy:
NÕu mét phô n÷ chÈn ®o¸n lµ nhiÔm HIV khi mang thai và cÇn ®iÒu trÞ HIV, nªn sö dung liÖu ph¸p ®iÒu trÞ phèi hîp. NÕu ®îc chÈn ®o¸n sím, cã thÓ ho·n ®iÒu trÞ cho ®Õn cuèi quý ®Çu tiªn. §ã lµ tõ tuÇn thi thø 12 ®Õn 14 kÓ tõ khi t¾t kinh. ChÞ ta cã thÓ còng muèn ho·n ®iÒu trÞ nÕu chÞ ta biÕt m×nh nhiÔm HIV nhng cha muèn b¾t ®Çu ®iÒu trÞ.
Cã hai lý dochÝnh ®Ó tr× ho·n ®iÒu trÞ
Thai nhi ph¸t triÓn trong 12 tuÇn ®Çu tiªn trong tö cung. §ã lµ sù ph¸t sinh c¬ quan. Thai nhi rÊt dÔ bÞ tæn th¬ngvíi bÊt kú t¸c ®éng nµo cña thuèc.
Buån n«n hoÆc èm nghÐn trong giai ®o¹n ®Çu cã thai lµ rÊt b×nh thêng, no triÖu chøng cña èm nghÐn tu¬ng tù nh buån n«n cã thÓ xÈy ra khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ HIV.
NÕu mét phô n÷ cã thai nhiÔm HIV muèn b¾t ®Çu ®iÒu trÞ ngay, hoÆc yªu cÇu ®iÒu trÞ khÈn cÊp v× cã mét chØ sè CD4 rÊt thÊp, cÇn cã ý kiÕn t vÊn cña thÇy thuèc
Khi ngêi phô n÷ ph¸t hiÖn nhiÔm HIV muén trong thêi kú cã thai
Ph¸t hiÖn muén vÉn cßn cã lîi Ých khi ®iÒu trÞ. ThËm chÝ sau 36 tuÇn, ®iÒu trÞ vÉn lµm gi¶m ®îc râ t¶i lîng virut
Ngay c¶ khi dïng liÖu ph¸p ®iÒu trÞ phèi hîp trong mét tuÇn, t¶i lîng vØut còng gi¶m ®i rÊt nhanh vµ nhiÒu.
Khi ngêi phô n÷ ®ang ®iÒu trÞ HIV trong thêi gian mang thai
NhiÒu phô n÷ quyÕt ®Þnh cã con khi hä ®ang ®iÒu trÞ HIV
Trõ c¸c trêng hîp ®Æc biÖt, chÞ ta vÉn nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ.
Độ an toàn của thuốc điều trị HIV trong thời kỳ có thai
Các thuốc nên dùng:
· Cũng như với tất cả các quyết định khác trong điều trị, không có nguyên tắc nào chắc chắn và nhanh chóng
· AZT là thuốc duy nhất được cấp phép lưu hành để sử dụng cho phụ nữ có thai và đã có nhiều kinh nghiệm sử dụng thuốc này. Do đó, thuốc này thường có khả năng được khuyến cáo như một phần của sự phối hợp thuốc cho bà mẹ
· NRTI thứ hai có thể là 3TC bởi vì người ta cũng có nhiều kinh nghiệm sử dụng thuốc này cho phụ nữ có thai
· Loại thuốc thứ ba hoặc là một loại ức chế protease và được dùng nhiều nhất với nelfinavir hoặc lµ một NNRTI như nevirapin – tuy nhiên thuốc này không thích hợp với một số trường hợp
Các loại thuốc và tình huống không khuyến cáo sử dụng thuốc:
· Efavirenz không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ và cần thận trọng nhất trong 3 tháng đầu (12 tuần) vì có nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi. Nếu phụ nào phát hiện ra mình có thai khi đang dùng efavirenz cần làm thêm một số xét nghiệm nữa. Sau 3 tháng đầu không có thời điểm nào để thay thuốc efavirenz.
· Nevirapine không được khuyến cáo cho những phụ nữ có CD4>250/mm3 (kể cả khi không mang thai), do nguy cơ nhiễm độc gan. Thuốc này rất an toàn cho những phụ nữ có CD4<250/mm3.
· Người ta cảnh báo rất mạnh mẽ việc tránh sử dụng đồng thời d4T và ddl - thuốc “d”. Đã có một số báo cáo về tác dụng phụ gây tử vong ở phụ nữ có thai khi sử dụng phối hợp các loại thuốc này. d4T hiện không còn được khuyến cáo là phác đồ hàng đầu ở Tây Âu và Bắc Mỹ.
Tác dụng phụ và thai nghén
Tác dụng phụ cần phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ. Cã một số điểm quan trọng về tác dụng phụ trong thời kỳ mang thai
Tương tự như với người trưởng thành không mang thai. Khoảng 80% phụ nữ có thai sử dụng phác đồ phối hợp với ARV sẽ phải trải nghiệm một số tác dụng phụ. Điều này tương tự như tỷ lệ phần trăm phụ nữ sử dụng ARV khi không mang thai.
Thường là tác dụng phụ nhẹ. Hầu hết các dụng phụ đều nhẹ, gồm buồn nôn, mệt mỏi và tiêu chảy. Tác dụng phụ nghiêm trọng cũng có xuất hiện nhưng rất hiếm.
Tác dụng phụ của ARV và sự thay đổi trong khi có thai. M«t số tác dụng của thuốc điều trị HIV rất giống những thay đổi có thể xảy ra trong thời kỳ có thai, ví dụ như cảm giác buồn nôn và ốm nghén, và nôn do ARV. Do vậy lại càng khó để khẳng định nguyên nhân của các triệu chứng này là ARV hay do thai nghén.
Thiếu máu (lượng hồng cầu thấp). Có thể gây ra trạng thái mệt mỏi. Đây là tác dụng phụ rất phổ biến của cả AZT và thai nghén. Xét nghiệm máu đơn giản có thể xác định được điều này. Nếu bị thiếu máu có thể uống bổ sung viên sắt.
Tiểu đường. Khi mang thai, người phụ nữ có nguy cơ bị tiểu đường. Phụ nữ đang dùng thuốc ức chế protease khi mang thai có nguy cơ bị biến chứng phổ biến này hơn. Lượng glucose phải được theo dõi chặt chẽ và sàng lọc tiểu đường khi có thai.
Nhiễm acid lactic. Thai nghén có thể là một yếu tố nguy cơ khác nữa của việc tăng lượng acid lactic. Thông thường gan của bạn điều chỉnh được lượng acid này. Nhiễm acid lactic tuy hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ gây tử vong tiềm ẩn của chất đồng đẳng nucleosid. Sử dụng đồng thời d4T và ddl khi có thai đặc biệt có nguy cơ cao. Sự phối hợp này không được khuyến cáo trong thai kỳ.
Kháng thuốc khi có thai
Kháng thuốc là một vấn đề quan trọng trong suốt thai kỳ.
Một số phác đồ điều trị có thể giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con nhưng đồng thời lại dễ dàng dẫn đến kháng thuốc.
Sử dụng một loại thuốc duy nhất hoặc phối hợp hai loại không tốt bằng điều trị tối thiểu cho một người nhiễm HIV. Trong số các phác đồ điều trị, AZT được dùng đơn thuần ít có khả năng gây kháng thuốc hơn là dùng AZT + 3TC họăc dùng nevirapin đơn thuần.
Kháng thuốc còn có thể xuất hiện khi lượng virut của một người có thể xác định được với 3 loại thuốc hoặc nhiều hơn. Điều này sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe lâu dài của người bệnh. T¶i lượng virut tại thời điểm sinh đẻ có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ truyền virut cho con.
Ngoài ra còn có nguy cơ truyền virut đã kháng thuốc cho con. Dù tÝnh kết quả của một trẻ được sinh ra với HIV kháng thuốc là rất thấp vì HIV trong cơ thể trẻ sẽ khó điều trị hơn rất nhiều.
