đây là tài liệu học của các bác sĩ của bộ y tế đưa ra khi bị phơi nhiễm.
Dự phòng phơi nhiễm với HIV do nghề nghiệp
HAIVN
Harvard Medical School
AIDS Initiative in Vietnam
2
Mục tiêu bài học
Khi kết thúc bài trình bày, mỗi học viên có thể hiểu:
- nguy cơ nhiễm HIV, HBV, HCV theo tỉ lệ phần trăm sau khi phơi nhiễm với 1 lần bị tổn thương xuyên qua da
- kỹ thuật múc lên để đậy kim.
- cách rửa vết thương khi bị kim đâm từ máu hoặc dịch tiết có khả năng bị nhiễm HIV
- Chỉ định dùng PEP
- Phác đồ PEP bậc I tại VN
- 5 bước dự phòng lây lao tại các cơ sở chăm sóc HIV
3
Nội dung trình bày
- Các nguy cơ lây truyền HIV qua các phơi nhiễm nghề nghiệp
- Các nguyên tắc & thực hành Dự phòng phổ quát
- Dự phòng sau phơi nhiễm: cơ sở & các khuyến nghị
- Dự phòng sau phơi nhiễm tại VN: các bước tiến hành
- Phơi nhiễm với HBV & lao do nghề nghiệp và dự phòng tại cơ sở y tế
4
Các nguy cơ lây truyền HIV sau 1 lần phơi nhiễm với nguồn HIV
0.03%
Người cho/TD qua hậu môn
?
TD qua miệng
0.03 – 0.09%
Người cho/TD qua âm đạo
0.08 – 0.2%
Người nhận/TD qua âm đạo
0.1 – 0.3%
Người nhận/TD qua hậu môn
0.3%
Kim đâm do nghề nghiệp
0.6%
Dùng chung bơm kim tiêm trong giới NCMT
25-30%
Mẹ truyền sang con
88.5 - 100%
Truyền máu
(Bamberger, AJM, 1999; Royce, NEJM, 1997)
5
Lây truyền HIV: Phơi nhiễm nghề nghiệp
- Nguy cơ lây truyền HIV phụ thuộc đường lây và mức độ nặng của phơi nhiễm
- máu là nguồn lây phổ biến nhất của phơi nhiễm nghề nghiệp.
6
Dữ liệu phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV tại Việt Nam
- Tại một BV ở Tp.HCM năm 2000, 330 /886 (38%) nhớ NVYT đã bị phơi nhiễm qua da
16
Đậy nắp kim
19
Khi cho thuốc
24
Kim khâu da
53
Kim nòng rỗng
%
Loại phơi nhiễm
Sohn. 15th IAC: Abstract ThPeC7512.
7
Lây truyền từ BN sang NVYT
Hoa Kỳ
- Đã có 57 NVYT có chuyển đảo huyết thanh HIV sau phơi nhiễm nghề nghiệp
- 138 ca HIV/AIDS trong NVYT không có bất cứ yếu tố nguy cơ nào ngoại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp mà chuyển đảo huyết thanh không được ghi nhận trong hồ sơ sau phơi nhiễm
Trung tâm Kiểm sóat bệnh Hoa Kỳ, 12/2001
8
139
57
Tổng cộng
5
NV y tế khác
9
--
Chuyên viên, KTV khác
12
--
Nhân viên của xe cấp cứu
6
--
Nha sĩ, NV nha khoa
13
2
Nhân viên quản lý
2
1
KTV nhà xác
15
1
Hộ lý
2
1
Chuyên viên hô hấp
3
1
KTV mắt
2
2
KTV ngọai khoa
6
--
BS ngọai khoa*
12
6
BS không phải ngọai khoa
17
19
Nhân viên phòng XN
35
24
Y tá
Có khả năng bị nhiễm
Nhiễm ghi nhận được trong hồ sơ
Lây nhiễm HIV từ BN sang NVYT tại Hoa kỳ
Các lọai phơi nhiễm trong 57 NVYT
bị nhiễm do nghề nghiệp tại Mỹ
2
Không biết
2
Xuyên qua da & niêm mạc
5
Niêm mạc (màng niêm mạc và/hoặc da)
48
Vết đâm/cắt xuyên qua da
Số trường hợp có chuyển đổi huyết thanh
Lọai phơi nhiễm
Các lọai dịch phơi nhiễm gây chuyển đảo huyết thanh với HIV trong 57 NVYT ở Mỹ
4
Dịch không rõ
1
Dịch có dính máu thấy được bằng mắt thường
3
Virus được cô đặc trong phòng thí nghiệm
49
Máu có nhiễm HIV
Số trường hợp có chuyển đổi huyết thanh
Loại dịch
11
Nguy cơ lây truyền HIV
Phơi nhiễm với máu
Xuyên qua da
0.3%
(95% CI=0.2%-0.5%)
Qua niêm mạc
0.09%
(95% CI=0.006%-0.5%)
Qua da
0%
(95% CI=0.00%-0.77%)
Nguy cơ lây truyền HIV
12
Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ lây truyền HIV sau phơi nhiễm xuyên qua da
Yếu tố nguy cơ
Tỉ suất chênh hiệu chỉnh (aOR)
Vết thương sâu
1.5
Dụng cụ dính máu
6.2
Bệnh nhân giai đoạn cuối
5.6
Kim nằm trong tĩnh mạch/động mạch của BN
4.3
13
Dự phòng Phơi nhiễm
Những khái niệm chính
1. Xem tất cả các sản phẩm máu đều có khả năng lây nhiễm
Theo Dự phòng Phổ quát
2. Dự phòng bị kim đâm phải
Quản lý an toàn các vật sắc nhọn
14
Dự phòng Phổ quát
- Sử dụng những dụng cụ bảo vệ
- Vệ sinh tay
- Tiêm chích an tòan
- Kiểm soát môi trường máu & dịch tiết cơ thể
- Quản lý các vật sắc nhọn
15
1. Sử dụng các dụng cụ bảo vệ
Thủ thuật y khoa
Găng tay
Áo choàng
Kính bảo
vệ mắt/mặt
Tiêm chích
Không
Lấy máu
Có
Rửa vết thương
Có
Có
Có
Thực hiện phẫu thuật
Có
Có
Có
Không
Không
Không
Không
16
2. Vệ sinh tay
- Phòng lây truyền các vi sinh vật kháng thuốc và nhiễm trùng
- Trước khi chăm sóc bệnh nhân
- Sau khi tiếp xúc với máu/dịch cơ thể, tháo găng tay
- Các phương pháp
- Rửa tay
- (Nước + xà phòng) x >10 giây khăn dùng một lần
- Sử dụng thuốc sát trùng cho tay
- 50-95% chất cồn ethyl hoặc isopropyl
http://www.cdc.gov/handhygiene
17
3. Thực hành tiêm chích an toàn
Thực hành tiêm chích an tòan nhất:
- Việc tiêm chích phải được thực hiện với bơm kim tiêm tiệt trùng, sử dụng đúng thuốc, etc.
- Kim tiêm cần phải được bỏ vào thùng không xuyên thủng ngay sau khi sử dụng.
- Các vật thải sắc nhọn phải được hủy đúng cách.
18
4. Kiểm soát môi trường máu & dịch tiết cơ thể
- Các khu vực chăm sóc bệnh
- Dùng khăn lau sạch những chỗ thấy máu/dịch cơ thể và bỏ khăn sau dùng
- Dung dịch hypochlorite được pha loãng 1:100 (500 phần tử cho mỗi triệu)
- Khu vực phòng xét nghiệm
- Ngâm khăn và máu/dịch thể bị chảy ra ngoài trong thuốc khử trùng trước khi hủy bỏ
- Dùng thuốc khử trùng có nồng độ mạnh hơn
- Dung dịch hypochlorite được pha loãng 1:10 (5000 phần tử cho mỗi triệu)
19
5. Quản lý các vật sắc nhọn
- Các tổn thương thường xảy ra khi tiếp xúc với những vật sắc nhọn nơi làm việc
- Sắp xếp nơi làm việc
- Có thùng chứa vật sắc nhọn gần đó
- Tránh truyền tay các vật sắc nhọn
- Không nên đậy nắp kim lại hoặc nếu đậy sử dụng “kỹ thuật múc lên”
20
21
Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)
Lý do:
- Cơ chế gây bệnh của HIV: nhiễm trùng toàn thân không xảy ra ngay lập tức - “cửa sổ cơ hội” khi cho thuốc ARV có thể dự phòng nhiễm HIV
22
Cơ sở phải dự phòng sau phơi nhiễm
23
Hiệu quả của liệu pháp kháng retrovirus
số liệu ở người – Nhóm điều tra kim đâm của CDC
- Nghiên cứu bệnh chứng: 31 bệnh và 679 chứng
- Ca bệnh: nhiễm HIV sau phơi nhiễm nghề nghiệp; 94% sau khi bị kim đâm (đều là kim nòng rỗng)
- 29% ca bệnh được dùng PEP (ZDV) vs 36% ca chứng
- Nguy cơ nhiễm HIV giảm ~81% ở NVYT dùng ZDV
- Vấn đề: hồi cứu, không có qui trình thống nhất, mẫu nhỏ, nhiều sai số
Cardo D. NEJM 1997; 337:1485-90
24
Làm gì ngay sau khi phơi nhiễm với máu dịch tiết cơ thể có thể bị nhiễm HIV
- Nếu có tổn thương xuyên qua da
- Ngay lập tức rửa vết thương với xà phòng và nước
- Để cho vết thương chảy máu 1 lúc
- Rửa vết vết thương với xà bông & nước
- Sát trùng vết thương bằng dung dịch sát trùng ít nhất là 5 phút (Dakin, Javel 1/10, hoặc alcohol 70%)
- Đánh giá nhu cầu PEP
25
Làm gì ngay sau khi phơi nhiễm với máu dịch tiết cơ thể có thể bị nhiễm HIV
- Nếu niêm mạc mắt bị phơi nhiễm:
- Rửa mắt bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0.9% liên tục trong 5 phút
- Đánh giá nhu cầu PEP
- Nếu niêm mạc miệng và/hoặc mũi bị phơi nhiễm:
- Rửa bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0.9%.
- Súc miệng bằng dung dịch NaCl 0.9% nhiều lần.
- Đánh giá nhu cầu PEP.
26
Đánh giá nhu cầu PEP: Đánh gía nguy cơ lây truyền HIV do phơi nhiễm nghề nghiệp
- Nguy cơ cao:
- Vết thương sâu chảy máu nhiều do kim nòng rỗng cỡ to.
- Vết thương xuyên da sâu & rộng có chảy máu do dao mổ hoặc do mảnh vỡ của ống nghiệm chứa máu.
- Máu hoặc dịch tiết của BN bắn vào vùng da hoặc niêm mạc đã bị tổn thương rộng từ trước (như mắt, mũi).
- Nguy cơ thấp:
- Các vết thương nông có chảy máu ít hoặc không chảy máu
- Vùng niêm mạc lành bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch tiết của cơ thể.
- Không nguy cơ:
- Máu & dịch tiết cơ thể của BN tiếp xúc với vùng da lành.
27
- Phác đồ cơ bản: cho nguy cơ thấp
- Phác đồ mở rộng: cho nguy cơ cao
- AZT hoặc d4T + 3TC + EFV (hoặc LPV/r)
- Liều & cách dùng:
- AZT: 300mg uống 2 lần trong ngày
- 3TC: 150mg uống 2 lần trong ngày
- d4T: 30mg uống 2 lần trong ngày
- NFV: 1250mg uống 2 lần trong ngày
- LPV/r: 400mg/100mg uống 2 lần trong ngày
- EFV: 600mg uống 1 lần vào tối
- Không dùng Nevirapine do xuất hiện đột ngột độc tính trên gan ở 4 NVYT ở Mỹ khi dùng NVP để dự phòng sau phơi nhiễm.
Hướng dẫn Quốc gia về phác đồ PEP
28
Các vấn đề khác của PEP
- Thời điểm – càng sớm càng tốt!!!
- đừng chờ thêm thông tin về BN nguồn
- tốt nhất là trong vài giờ, không khuyến cáo đềiu trị sau 72 giờ
- Thời gian: 4 tuần
29
Theo dõi & xét nghiệm
sau phơi nhiễm
- Xét nghiệm HIV cho NVYT sau 1, 3, và 6 tháng.
- Các XN theo dõi tác dụng phụ của ARV:
- CTM, ALT khi bắt đầu và sau 2 tuần điều trị
- Đường máu (nếu dùng LPV/r)
- Giáo dục & tham vấn NVYT:
- Nguy cơ nhiễm HIV, HBV, HCV
- Các triệu chứng nghi ngờ độc tính của ARV và/hoặc sơ nhiễm HIV
- Dự phòng lây truyền thứ phát: sử dụng BCS với bạn tình
30
Xét nghiệm bệnh nhân nguồn
- Thông báo bệnh nhân nguồn về tai nạn nghề nghiệp, tư vấn, và xét nghiệm HIV, HBV & HCV (có sự đồng ý của BN)
- Sử dụng XN nhanh tìm kháng thể kháng HIV, nếu được
- Nếu BN nguồn có kết quả âm tính bằng XN nhanh hoặc XN nhanh không thể thực hiện được:
- Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của BN nguồn và nguy cơ đang ở trong thời kỳ “cửa sổ” của nhiễm HIV cấp tính.
31
Xét nghiệm bệnh nhân nguồn
- Nếu BN đã biết bị nhiễm HIV:
- Xác định giai đọan lâm sàng và miễn dịch của BN thông qua số lượng CD4 và/hoặc tổng số tế bào lympho.
- Thu thập số liệu về tải lượng virus, nếu có
- Thu thập thông tin liên quan đến điều trị ARV hiện tại và quá khứ
- Thu thập kết quả xét nghiệm kháng thuốc, nếu đã làm trước đây
32
Nguy cơ chuyển đảo huyết thanh sau khi phơi nhiễm nghề nghiệp với máu
Virus
Vết thương xuyên da
HBV
2-40% (30%)
HCV
0-7% (3%)
HIV
0.2-0.5% (0.3%)
Nguy cơ lầy nhiễm VGB gấp 100 lần HIV
33
Dự phòng VGSV B
- Biện pháp tốt nhất để tránh nhiễm VGSV B là tiêm ngừa VGSV B cho tất cả NVYT.
- Tiêm ngừa VGSV B gồm 3 lần vào tháng 0, 1 và 6.
- Khuyến cáo nên tiêm ngừa VGSV B cho tất cả NV làm việc tại các cơ sở y tế
34
Phòng nhiễm lao
- lao là bệnh NTCH phổ biến nhất ở VN.
- Tại các PKNT HIV, tỉ lệ BN sẽ bị lao hoặc đang điều trị lao khá cao
- Phòng chờ và phòng khám BN tại OPC là một môi trường nguy cơ cao lây lan lao
35
Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV
Bước 1: Sàng lọc
- Nhận diện sớm những BN nghi ngờ hoặc đã xác định mắc lao.
- Triệu chứng chỉ điểm lao gồm:
- Ho>2 tuần, sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, sưng hạch
- Sàng lọc tất cả BN có bất kỳ triệu chứng:
- XQ phổi, BK đàm
- Sinh thiết hạch (nếu có chỉ định)
36
Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV
Bước 2 : Giáo dục
- Hướng dẫn BN mang khẩu trang nếu đang bị lao hoặc nếu ho hay hắt hơi
37
Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV
Bước 3: Cách ly
- Nếu có thể, BN bị lao thể họat động hoặc nghi ngờ lao nên mang khẩu trang, cách ly với những BN khác và yêu cầu chờ ở khu vực cách biệt có thông gió tốt
38
Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV
Bước 4: Cung cấp dịch vụ
chăm sóc HIV
- Nếu có thể, ưu tiên cho những BN lao thể họat động được khám nhanh và để giảm thiểu thời gian phơi nhiễm cho những BN khác.
39
Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV
Bước 5: Kiểm soát môi trường
- Thông khí
- Thông khí tự nhiên nhờ vào việc mở các cửa ra vào, cửa sổ để đưa không khí từ bên ngoài vào
- Quạt máy cũng hỗ trợ phân bố luồng khí.
40
Khẩu trang
- Khẩu trang chuẩn
- Phòng lây nhiễm lao từ BN nếu khẩu trang của họ bị rách
- Không phòng cho người mang khẩu trang bị mắc lao
- Khẩu trang đặc biệt: N95 hoặc FFP2
- Bảo vệ người mang
- Chỉ dùng trong môi trường có nguy cơ cao
- Phòng nội soi, đo thông khí
- Trung tâm điều trị lao đa kháng thuốc
WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings
41
Khẩu trang: có ‘lỗ chân lông’ thưa và các bờ của khẩu trang không áp sát vào mặt không khí đi vào
Khẩu trang – có ‘lỗ chân lông’ khít và các bờ của khẩu trang phải áp sát vào mặt mới có thể ngăn chặn các phân tử của giọt nước
42
Các điểm chính
- Dự phòng phổ quát có nghĩa là xử lý tất cả các dịch cơ thể và máu như là nguồn lây nhiễm
- nguy cơ bị lây nhiễm với HBV là 2 – 40 %, với HCV là 0 – 7%, và với HIV là 0.2 – 0.5 %.
- Nguy cơ nhiễm VGB do phơi nhiễm nghề nghiệp là 30%
- Phác đồ PEP tại VN là D4T hoặc AZT + 3TC + (EFV hoặc LPV/r) trong 4 tuần ngay sau khi bị phơi nhiễm.
- NVP không NÊN sử dụng trong PEP do nguy cơ nhiễm độc gan cao
- Theo các bước để dự phòng lây nhiễm lao trong các cơ sở y tế
