Trong một hội nghị tham vấn kỹ thuật tại Geneva (11-13/10/2000) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Cơ quan Phòng chống AIDS Liên Hiệp Quốc (UNAIDS) phối hợp tổ chức, các chuyên gia đã kết luận về tính an toàn và hiệu quả của các phác đồ chống retrovirus dùng dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, và cho rằng nên triển khai các phác đồ này chứ không khu trú trong một số dự án thí điểm hoặc tại các địa điểm nghiên cứu.
Ý kiến của BS Awa Coll-Seck thuộc UNAIDS là: "Hoan nghênh những khuyến nghị mới này, đặc biệt là những khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng nevirapin."- Theo BS Winnie Mpanju-Shumbusho của Dự án Phòng chống lây truyền HIV/AIS từ mẹ sang con của WHO thì "việc chọn lựa sẽ tùy theo tình hình từng địa phương, dưạ vào chi phí và đặc biệt là tính khả thi liên quan đến điều kiện kỹ thuật và chất lượng chăm sóc tiền sản."
Tính an toàn của các phác đồ điều trị dự phòng, bao gồm zidovudin đơn thuần, zidovudin + lamivudin, và nevirapin, đã được nghiên cứu rộng rãi trên dân số các bà mẹ có và không nuôi con bằng sữa mẹ trên khắp thế giới. Những thông tin hiện có không cho thấy bất kỳ một tác dụng bất lợi nào trên sức khỏe người mẹ, sự tăng trưởng và phát triển của con họ, hoặc trên sức khỏe và tỉ lệ tử vong của những em bé bị nhiễm bệnh tuy đã được dùng thuốc phòng.
Phác đồ dự phòng phức tạp nhất là dùng zidovudin cho người mẹ trước và trong khi sinh, và cho em bé sau khi sinh ra. Phác đồ đơn giản nhất chỉ cần dùng một liều duy nhất nevirapin lúc bắt đầu chuyển dạ và một liều duy nhất cho em bé. Những phác đồ dự phòng này làm giảm tải siêu vi ở người mẹ và dự phòng cho em bé trong và sau khi tiếp xúc với siêu vi.
Khuyến nghị trước đây được đưa ra vào tháng 3/2000 cho rằng vì lo ngại siêu vi kháng nevirapin có thể nhanh chóng phát triển trên những phụ nữ dùng thuốc này, do vậy chỉ nên dùng nevirapin trong phạm vi các dự án nghiên cứu và thực hiện thí điểm mà thôi. Trong khi siêu vi kháng thuốc có thể nhanh chóng đề kháng các phác đồ điều trị không hoàn toàn ức chế sự nhân đôi siêu vi, như các phác đồ gồm lamivudin và nevirapin, lại có bằng chứng cho thấy siêu vi có đột biến kháng thuốc sẽ giảm khi ngưng dùng thuốc chống retrovirus. Siêu vi đột biến vẫn còn hiện diện với mức độ rất thấp, có thể làm giảm hiệu lực của các điều trị chống retrovirus trong tương lai đối với người mẹ. Tuy vậy, hội nghị nói trên đã kết luận rằng lợi ich của những phác đồ dự phòng này là giảm lây truyền từ mẹ sang con cao hơn hẳn những lo ngại liên quan đến sự phát sinh kháng thuốc.
Ngoài việc dùng thuốc chống siêu vi, dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con còn cần có các dịch vụ tham vấn và xét nghiệm thích hợp, cũng như hỗ trợ cho các bà mẹ và con họ, kể cả việc tham vấn chọn lựa cách dinh dưỡng cho con.
Hiện nay, có đến 20% trẻ sơ sinh con của các bà mẹ HIV (+) có thể nhiễm siêu vi qua bú mẹ. Theo hội nghị, những khuyến nghị từ năm 1998 vẫn còn giá trị. Một bà mẹ HIV (+) cần được tham vấn về các nguy cơ và lợi ích của việc bú mẹ, và cần được hướng dẫn chọn lựa phương án thích hợp nhất đối với họ. Nếu bà mẹ chon cách nuôi con bằng sữa mẹ, nên khuyến nghị cho bú mẹ hoàn toàn trong những tháng đầu, và nên cai sữa khi bé có thể dùng chế độ dinh dưỡng khác để thay thế. Hàng năm có khoảng 600000 em bé bị nhiễm HIV, chủ yếu tại các nước đang phát triển. Từ khi có dịch AIDS đến nay, ước tính trên thế giới có khoảng 5,1 triệu em bé bị nhiễm HIV. Hơn 90% số trường hợp này là lây truyền từ mẹ sang con. Hai phần ba số trường hợp nhiễm bệnh xảy ra trong thai kỳ và trong khi sinh, khoảng 1/3 là lây qua bú mẹ. Vì con số phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ bị nhiễm HIV ngày càng tăng, nên số trẻ nhiễm bệnh cũng tăng theo.
Mới đây, một nỗ lực hợp tác giữa năm công ty dược phẩm lớn (Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, F. Hoffman-La Roche, GlaxoWellcome, và Merck & Co. Inc.) với các cơ quan Liên Hiệp Quốc (WHO, UNICEF, UNFPA và UNAIDS), Ngân hàng Thế giới, những đề nghị của Tổng thống Hoa Kỳ Bill Clinton (26/9/2000) nhằm tìm cách cung cấp thuốc men điều trị và dịch vụ chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại các nước đang phát triển. Cộng hòa Congo là nước vừa nhận được nevirapin (Viramune-) do công ty Boehringer Ingelheim cung cấp miễn phí để sử dụng trong việc dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Viramune- là một thuốc ức chế enzym phiên mã ngược không-nucleosid, được chỉ định dùng phối hợp với các thuốc chống retrovirus khác trong điều trị nhiễm HIV-1. Kết quả của hai ngiên cứu gần đây về việc dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con bằng nevirapin (nghiên cứu HIVNET 012 và nghiên cứu SAINT) đã được báo cáo tại Hội nghị quốc tế lần thứ 13 về AIDS tại Nam Phi. Và do đó, nevirapin đã được chính thức đề nghị dùng trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, trước mắt là áp dụng tại các nước đang phát triển. Dùng nevirapin dài ngày có thể có tác dụng nổi mẩn (16%) và rối loạn chức năng gan. Ngoài ra có thể nhức đầu, buồn nôn, và sốt. Tuy vậy, khi dùng ngắn ngày để điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, như trong hai nghiên cứu trên, chỉ thấy tác dụng phụ nhẹ. Việc phân phối nevirapin để dùng đại trà tại các nước đang phát triển cần được theo dõi và kiểm tra chặt chẽ, đó là điều kiện tiên quyết để tránh những nguy hiểm do việc cấp thuốc không kiểm soát có thể làm phát sinh kháng thuốc hoặc các tác dụng phụ do sử dụng không đúng phác đồ.
Theo bản tin UNAIDS/WHO ngày 24/10/2000 và World AIDS Day Report 28/10/2000
cắt da BAO qui đầu bảo vệ tránh nhiễm HIV-
Bằng chứng dịch tễ học từ trên 40 nghiên cứu cho thấy cắt da bao qui đầu có tác dụng bảo vệ tránh lây nhiễm HIV qua đường tình dục ở nam giới, ngoài việc phòng chống lậu và giang mai. Hơn nữa, người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục dễ nhiễm HIV gấp 2-5 lần so với người bình thường, do đó cắt da bao qui đầu lại càng có tác dụng bảo vệ nhiều hơn. Bằng chứng hùng hồn nhất của tác dụng này là từ một nghiên cứu mới đây trên các cặp vợ chồng ở Uganda (Quinn TC et al, 2000), trong đó người vợ nhiễm HIV-1 còn người chồng không bị nhiễm. Trong suốt 30 tháng, không xảy ra trường hợp nhiễm bệnh mới nào trong số 50 người chồng đã cắt da bao qui đầu, trong khi có 40 trường hợp nhiễm bệnh trong số 137 người không cắt da qui đầu. Cả hai nhóm đều được tham vấn, xét nghiệm HIV, cung cấp bao cao su như nhau; nhưng có đến 89% số nam giới không dùng bao cao su, và việc sử dụng bao cao su dường như không ảnh hưởng đến tỉ lệ lây truyền HIV. Ðiều đó khiến Robert Szabo và Roger V. Short (Khoa Y, đại học Monash, Melbourne, Úc) đã đặt vấn đề tại sao cắt da bao qui đầu lại giảm được tính cảm nhiễm đối với HIV ở nam giới.
Xuất phát từ mô hình gây nhiễm SIV trên niệu đạo hoặc da bao qui đầu khỉ rhesus đực, người ta nhận thấy SIV khu trú ở tế bào Langerhans ở niêm mạc đường sinh dục. Những tế bào này dính với các tế bào lymphô CD4 kế cận và đi vào các mô sâu hơn. Sau hai ngày, có thể tìm thấy siêu vi trong hạch bạch huyết vùng chậu, và sau đó là trong các hạch bạch huyết toàn thân. Trên người, các nghiên cứu mô học cho thấy trong niêm mạc mặt trong da bao qui đầu và niệu đạo có các tế bào trình kháng nguyên. Có khả năng những tế bào này là đích đến đầu tiên của HIV ở đường sinh dục nam. HIV-1 xâm nhập vào tế bào ký chủ là nhờ có sự hiện diện của các thụ thể CD4, CCR5 và CXCR4.
Vì xấp xỉ 70% số nam giới nhiễm HIV là qua giao hợp đường âm đạo, và một tỉ lệ nhỏ bằng đường hậu môn. Lớp biểu mô tầng keratin-hoá che phủ mặt ngoài da bao qui đầu và thân dương vật là hàng rào bảo vệ chống nhiễm HIV, nhưng mặt trong da qui đầu không keratin-hóa và có nhiều tế bào Langerhans nên dễ cảm nhiễm với HIV khi tiếp xúc với chất tiết âm đạo bị nhiễm siêu vi. Các tổn thương viêm loét ở niệu đạo, bao qui đầu, đầu dương vật do các bệnh lây truyền qua đường tình dục dễ xảy ra trên người chưa cắt bao da qui đầu (vì bộ phận hãm bao qui đầu [frenulum] có nhiều mạch máu và dễ tổn thương hơn), là điều kiện thuận lợi cho HIV xâm nhập. Vì thế, cắt da bao qui đầu giảm được nguy cơ nhiễm bệnh thông qua giảm sự cộng lực vốn có giữa HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Theo Szabo R. và Short RV. How does male circumcision protect again HIV infection- BMJ 2000;320:1592-1504 (NT).
Ảnh hưởng của tình trạng nhiễm HIV-1 và suy giảm miễn dịch trên mật độ ký sinh trùng sốt rét và Sốt Rét lâm sàng
Tại các nước châu Phi, tỉ lệ nhiễm HIV cũng như tỉ lệ lưu hành sốt rét rất cao. Về mặt lý thuyết, có thể có một sự kết hợp giữa hai tình trạng lây nhiễm này, tuy vậy trong thực tiễn chưa có một bằng chứng thuyết phục nào. Vì vậy, James Whitworth và cộng sự (Viện Nghiên cứu Virus, Uganda) đã nghiên cứu ảnh hưởng của nhiễm HIV-1 và tình trạng ức chế miễn dịch đang tiến triển trên mật độ ký sinh trùng (KST) P. falciparum trong máu và sốt rét lâm sàng.
Các tác giả đã chọn một thuần tập người lớn, có hoặc không nhiễm HIV-1, trong dân số sống ở vùng nông thôn Uganda. Những đối tượng này được mời đến khám tại phòng khám mỗi 3 tháng một lần (khám thường qui) và bất cứ khi nào bị ốm. Mỗi lần khám sẽ thu thập thông tin về triệu chứng sốt gần đây, đo thân nhiệt và xét nghiệm KST sốt rét trong máu. Mỗi lượt khám thường qui, đối tượng sẽ được phân loại về giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm số lượng tế bào CD4 một cách đều đặn.
Kết quả ghi nhận được, từ năm 1990 đến 1998, gồm 484 người tham gia với 7220 lượt khám lâm sàng. Xét nghiệm khi khám, những đối tượng HIV-1 (+) thường hay có KST sốt rét trong máu hơn (328/2788 [11,8%] so với 231/3688 [6,3%], p <0,0001). Ở những lượt khám mà HIV-1 (+), thấy số lượng tế bào CD4 thấp kết hợp với mật độ cao KST trong máu, so với những lượt khám HIV-1 (-) (p = 0,0076). Sốt rét lâm sàng thường hay gặp trong những lượt khám mà HIV-1 (+) (55/2788 [2,0%] so với 26/3688 [0,7%], p = 0,0003) và tỉ suất nguy cơ OR có cơn sốt rét lâm sàng càng tăng khi số lượng tế bào CD4 càng giảm (p = 0,0002) và giai đoạn lâm sàng càng tiến triển xa (p = 0,0024). Có 3377 lượt đến khám bất thường (ngoài qui định mỗi 3 tháng một lần). Nguy cơ sốt rét lâm sàng trên các đối tượng HIV-1 (+) cao hơn một cách có ý nghĩa so với người có HIV-1 (-) (4,0% so với 1,9%, p = 0,009). Nguy cơ sốt rét lâm sàng có xu hướng tăng khi số lượng tế bào CD4 giảm (p = 0,052).
Theo các tác giả, nhiễm HIV-1 kết hợp với một sự gia tăng tần suất sốt rét lâm sàng và mật độ KST trong máu. Sự kết hợp này có xu hướng trở nên rõ nét hơn khi có ức chế miễn dịch nhiều, và có thể có ý nghĩa quan trọng về mặt sức khỏe cộng đồng ờ các nước châu Phi cận Sahara.-
Theo Withworth J. và cộng sự. Effect of HIV-1 and increasing immunosuppression- on malaria parasitaemia and clinical episodes in adults in rural Uganda: a cohort study. Lancet 2000;356:1051-1056. (NT)
Thuốc mới dành cho nhiễm HIV
Kaletra, một thuốc mới vừa được cơ quan FDA chấp thuận để dùng kết hợp với các thuốc chống retrovirus khác nhằm điều trị tình trạng nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em trên 6 tuổi. Ðây là một thuốc kết hợp lopinavir - một chất ức chế protease của HIV - với ritonavir, một chất có tác dụng ức chế sự chuyển hóa lopinavir, do đó làm tăng nồng độ lopinavir trong máu.
Sự chấp thuận của FDA dựa trên kết quả phân tích các tỉ lệ BN có tải RNA siêu vi dưới ngưỡng phát hiện (<400 bản sao/mL) và mức gia tăng số lượng tế bào CD4. Nghiên cứu ban đầu là một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh điều trị Kaletra + stavudin + lamivudin với nelfinavir + stavudin + lamivudin trên 653 BN trước đó chưa dùng thuốc chống siêu vi. Tỉ lệ BN có tải siêu vi dưới ngưỡng phát hiện vào tuần 24 ở nhóm Kaletra cao hơn tỉ lệ ở nhóm nelfinavir, theo thứ tự là 79% so với 71% (P = 0,015). Mức tăng trung bình về số lượng tế bào CD4 so với ban đầu ở hai nhóm điều trị tương tự nhau, khoảng 150 tế bào/mm3.
Kaletra còn được nghiên cứu trong hai nghiên cứu nhỏ hơn, không đối chứng, về khoảng liều trong 24 tuần và 72 tuần, và trong một thử nghiệm lâm sàng đánh giá đáp ứng virút-học trong 24 tuần với thuốc được dùng phối hợp với efavirenz, trên BN trước đó đã điều trị bằng nhiều thuốc ức chế protease. Kaletra cũng được nghiên cứu trên 100 bệnh nhi từ 6 tháng đến 12 tuổi. Trong 24 tuần điều trị, tỉ lệ số trẻ có tải siêu vi không phát hiện được trên BN không điều trị chống siêu vi từ trước (82%) lớn hơn so với tỉ lệ được điều trị trước (66%). Số lượng tế bào CD4 tăng trung bình, so với ban đầu, khoảng 330 tế bào/ mm3 trên trẻ em được và không được điều trị từ trước.
Các tác dụng phụ của Kaletra là tiêu chảy, mệt mỏi, nhức đầu, và buồn nôn. Kaletra còn đi kèm với tăng nồng độ lipid máu, một số ít trường hợp viêm tụy, tăng nồng độ đường huyết, tái phân bố mỡ toàn thân, và có tiềm năng gây các tương tác thuốc nghiêm trọng. Bác sĩ thực hành và BN nên đọc kỹ hướng dẫn sử dụng thuốc để biết thuốc nào không nên dùng chung với Kaletra, cũng như các thuốc chống siêu vi khác để đề phòng các tương tác thuốc nghiêm trọng hoặc tiềm năng thuốc mất hiệu quả.
Theo JAMA Vol 284, No 17, 1/11/2000:
New drug for HIV infection. (NT)
