BỘ Y TẾ –––– Số: 06/2005/QĐ-BYT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc –––––––––––––––––––––––– Hà Nội, ngày 07 tháng 3 năm 2005

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;

Căn cứ Pháp lệnh phòng chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người nhiễm (HIV/AIDS) ngày 31/5/1995;

Theo đề nghị của Ông Vụ trưởng Vụ Điều trị,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV”.

Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV” được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân và bán công.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo. Bãi bỏ Quyết định số 1451/2000/QĐ-BYT ngày 08/5/2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng các Vụ thuộc Bộ Y tế, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS, Cục trưởng Cục Quản lý Dược; Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế Ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

THỨ TRƯỞNG

(Đã ký)

                                                                  Nguyễn Thị Xuyên

( http://www.moh.gov.vn/ho...amp;cat=1815&ID=2598)

Sửa bởi quản trị viên 19/10/2009 lúc 10:57:15(UTC)  | Lý do: Chưa rõ

Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt; mso-para-margin:0in; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}

I. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

1. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:

Mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng  nguyên khác nhau (Phương cách III).

Chỉ những phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn được Bộ Y tế cho phép mới được quyền thông báo kết quả xét nghiệm HIV dương tính

1.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS:

- Lâm sàng: Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực (xem Phụ lục 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên). Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS.

- Xét nghiệm: Người nhiễm HIV có TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3 được coi là suy giảm miễn dịch nặng. Nếu không có xét nghiệm TCD4, tổng số tế bào lymphô có thể sử dụng thay thế. Người nhiễm HIV có tổng số lymphô ≤ 1200 tế bào/mm3 và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn dịch nặng.

2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở trẻ em:

2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV:

- Trẻ < 18 tháng tuổi: xét nghiệm virus học (kháng nguyên p24, PCRADN hoặc PCR ARN) d­ơng tính, nếu có thể thực hiện được.

- Trẻ ≥ 18 tháng tuổi: xét nghiệm kháng thể HIV dương tính bằng ba phương pháp như đối với người lớn ở thời điểm 18 tháng tuổi.  Đối với trẻ có bú mẹ, cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần.

2.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS:

Lâm sàng: nhiễm HIV ở trẻ được chia làm 4 giai đoạn. Trẻ nhiễm HIV có lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm virus học, trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ HIV dương tính được chẩn đoán là AIDS khi có xét nghiệm huyết thanh dương tính và các bệnh chỉ điểm AIDS. (Xem Phụ lục 2: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ em).

Xét nghiệm: Tình trạng suy giảm miễn dịch của trẻ nhiễm HIV được đánh giá qua số tế bào TCD4 theo lứa tuổi và tỷ lệ TCD4/ tế bào lympho (xem Phụ lục 3: Phân loại Miễn dịch ở Trẻ nhiễm HIV trên cơ sở số tế bào lympho TCD4 và tỷ lệ lympho theo lứa tuổi).  Trẻ có tỷ lệ TCD4 ≤15% được chẩn đoán là AIDS.

v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);} Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt; mso-para-margin-top:0in; mso-para-margin-right:0in; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0in; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;}

Tiền sử mắc các bệnh liên quan đến HIV Tư vấn sống khỏe mạnh, dự phòng lây truyền Đánh giá Giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV, sàng lọc các NTCH Xét nghiệm TCD4, nếu có, hoặc tổng số tế bào lympho

Không có chỉ định điều trị ARV

Có chỉ định điều trị ARV

- Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm - Dự phòng và điều trị NTCH nếu có chỉ định - Dự phòng LTMC - Nếu tiến triển xấu, xem xét chỉ định điều trị ARV

- Dự phòng và điều trị các bệnh NTCH nếu có chỉ định - Tư vấn trước điều trị - Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị ARV

Điều trị ARV phác đồ hàng thứ nhất. Điều chỉnh điều trị: lao, NTCH và các bệnh lý khác, mang thai

Theo dõi điều trị: - Tuân thủ điều trị - Các tác dụng phụ và độc tính thuốc - Hội chứng phụ hồi miễn dịch - Tiến triển lâm sàng/thất bại điều trị - Mang thai

- Điều trị biến chứng nếu có - Dự phòng LTMC khi cần - Thay đổi phác đồ khi có độc tính hoặc thất bại điều trị

Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt; mso-para-margin:0in; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}

III. DỰ PHÒNG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

1. Dự phòng viêm phổi do P.jiroveci (PCP):

- Chỉ định:

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn I, II nếu TCD4 d­ới 200 tế bào/mm3, hoặc giai đoạn II nếu tổng số tế bào lymphô ≤ 200 tế bào/mm3

- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 160-800mg 1 lần/ngày; hoặc 160-800mg/lần x 3 lần/tuần.

- Phác đồ thay thế: Dapsone 100mg uống 1 lần/ngày

- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời đối. Có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm3 kéo dài trên 3 tháng

Lưu ý:

- Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.

- Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu.

Dự phòng PCP ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV (phơi nhiễm chu sinh) và trẻ nhiễm HIV:

Chỉ định:

- Trẻ nhiễm HIV ở giai đoạn II, III hoặc IV, hoặc có tỷ lệ TCD4 < 15%.

-  Khuyến cáo chỉ định cho tất cả các trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV, bắt đầu từ   4-6 tuần tuổi.

- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 5mg/kg/ngày theo TMP, dạng siro hoặc dạng viên, uống 1 lần/ngày.

- Phác đồ thay thế: Dapsone 2 mg/kg uống 1 lần/ngày hoặc 4 mg/kg uống 1 lần/tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi

- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm HIV và không được điều trị các thuốc ARV.

Dừng dự phòng:

-  Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV

-  Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục hồi miễn dịch (tỷ lệ TCD4>15% kéo dài trên 3-6 tháng).

Lưu ý:  Trẻ được điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.

2. Dự phòng viêm não do Toxoplasma

- Chỉ định: người nhiễm HIV có kháng thể IgG với toxoplasma (+) khi số TCD4 giảm xuống <100 tế bào/mm3. (Chẩn đoán huyết thanh nhiễm toxoplasma hiện chưa có rộng rãi ở Việt Nam)

- Phác đồ: TMP-SMX 160-800mg uống 1 lần/ngày.

- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời.  Có thể dừng khi bệnh nhân đ­ợc điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm3 kéo dài trên 3 tháng.

Lưu ý:

- Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.

- Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu; nếu có thai trong thời gian dự phòng, có thể ngừng điều trị và theo dõi sát. Không dự phòng bằng pyrimethamine trong suốt thời kỳ mang thai.

3. Dự phòng viêm màng não do nấm cryptococcus:

- Chỉ định: - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV. Không phụ thuộc vào TCD4

-  Người nhiễm HIV có số TCD4 < 100 tế bào/mm3

- Phác đồ: Fluconazole 200 mg/ngày uống cách nhật; hoặc 400mg 1 lần/tuần duy trì suốt đời (có thể dùng viên fluconazole 150mg x 3 viên 1 lần/tuần).

- Thời gian dự phòng:  Duy trì suốt đời.  Có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4> 100/mm3 kéo dài trên 3-6 tháng.

Lưu ý: Không dự phòng fluconazole cho phụ nữ có thai; nếu có thai trong thời gian điều trị dự phòng, có thể ngừng điều trị và theo dõi sát.

Bảng 2:  Khuyến cáo dự phòng đặc hiệu các bệnh NTCH ở người nhiễm HIV

* Dự phòng bằng TMP-SMX có tác dụng với cả PCP và viêm não do toxoplasma.

Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt; mso-para-margin:0in; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}

1. Các bệnh nhiễm nấm

1.1. Bệnh nhiễm nấm Candida

Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở giai đoạn suy giảm miễn dịch (TCD4 < 200 tế bào/mm3), diễn biến nặng, dai dẳng và hay tái phát.

Bệnh nhiễm nấm candida ở miệng, họng, thực quản: Nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, dễ bong, khư trú ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng. Nếu tổn thương lan xuống họng và thực quản, bệnh nhân thường có triệu chứng nuốt khó và/hoặc đau khi nuốt.

Bệnh nhiễm nấm candida da: Tổn thương dát đỏ, lan tỏa, đóng vẩy, xung quanh có các sẩn vệ tinh, có thể kèm theo các mụn mủ hay viêm nang lông mủ, khó điều trị. Thường gặp ở vùng nếp gấp kẽ nách, bẹn, quanh móng - móng...

Bệnh nhiễm nấm candida âm hộ - âm đạo: Bệnh nhân có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa. Âm hộ - âm đạo đỏ, phù nề và đau. Bệnh hay tái phát.

Chẩn đoán:

- Chủ yếu dựa trên lâm sàng.

- Soi thực quản: Chỉ định khi các triệu chứng không thuyên giảm sau điều trị các thuốc kháng nấm.

- Soi tươi tìm nấm khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.

- Nuôi cấy phân loại nếu biểu hiện trên lâm sàng không điển hình.

Điều trị:

Điều trị ban đầu:

- Bệnh nhiễm nấm candida miệng:

Tại chỗ: Clotrimazole viên ngậm; Daktarin oral gel (miconazole); Nystatin đánh lưỡi.

Thuốc uống: Fluconazole 100-200 mg/ngày (viên 150mg 1-2 lần/ngày) x 7-14 ngày; hoặc

Itraconazole 200 mg/ngày x 7-14 ngày; hoặc

Ketoconazole 200mg 2lần/ngày x 7-14 ngày.

(Ketoconazole ít hiệu quả hơn so với itraconazole và ít được sử dụng do có thể độc với gan và không dùng được đồng thời với rifampicin).

- Bệnh nhiễm nấm candida thực quản: Fluconazole uống 200-400 mg/ngày (viên 150mg 2-3 viên/ngày), hoặc itraconazole uống 200 mg/ngày x 14-21 ngày.

- Bệnh nhiễm nấm candida âm hộ -  âm đạo:

+ Clotrimazole 100 mg hoặc miconazole 100 mg đặt âm đạo 1viên/ngày x 7 ngày, hoặc

+ Clotrimazole 200 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3 ngày; hoặc

+ Clotrimazole 500 mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất; hoặc

+ Nystatin 100.000 đơn vị, đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày; hoặc

+ Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc

+ Fluconazole 150 mg uống liều duy nhất (có thể không có hiệu quả trong giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng)

Điều trị củng cố: chỉ áp dụng khi bị bệnh tái phát nhiều lần do nguy cơ kháng thuốc.

- Fluconazole 150-200mg hoặc itraconazole 200 mg hàng ngày trong 14 ngày.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em: Liều thuốc cho trẻ tính theo cân nặng như sau:

- Viêm thực quản do candida: Ketoconazole 5mg/kg uống chia 1-2 lần trong ngày trong 2-3 tuần, hoặc fluconazole 6mg/kg/ngày thứ nhất, sau đó 3-6mg/kg/ngày uống mỗi ngày trong 2-3 tuần.

- Bệnh nấm candida xâm nhập: Amphotericin B 0,5-1,5 mg/kg/ngày trong 2-3 tuần.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Nguy cơ nhiễm nấm candida âm đạo ở phụ nữ có thai tăng. Điều trị fluconazole liều duy nhất hoặc itraconazole ngắn ngày trong ba tháng đầu không làm tăng nguy cơ dị dạng thai.

- Viêm thực quản do nấm candida ở phụ nữ có thai trong ba tháng đầu cần được điều trị bằng amphotericin B. Không dùng fluconazole hoặc itraconazole kéo dài do có nguy cơ gây dị dạng thai.

1.2. Bệnh nhiễm nấm Penicillium marneffei

Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng, số tế bào TCD4<200/mm3. Biểu hiện:

- Sốt, sưng hạch, gan lách to, sụt cân, thiếu máu.

Ban trên da: sẩn hoại tử, lõm ở trung tâm; phân bổ chủ yếu ở đầu, mặt, phần trên thân mình và chi trên hoặc rải rác khắp cơ thể.

Chẩn đoán:

- Dựa trên lâm sàng nếu bệnh nhân có sốt và tổn thương da đặc hiệu.

- Soi tươi bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch tìm nấm, nếu có thể thực hiện được.

- Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabouraud ở 25-37oC.

- Sinh thiết da.

Điều trị:

Điều trị ban đầu:

- Phác đồ ­u tiên: Amphotericin B tĩnh mạch, 0,6-1mg/kg/ngày trong 6-8 tuần, hoặc

- Itraconazole: 200mg´ 2lần/ngày trong 2 tháng. Các tháng tiếp theo dùng 200mg 1lần/ngày.

- Phác đồ phối hợp: Amphotericin B tĩnh mạch, 0,6mg/kg/ngày trong 2 tuần; 10 tuần tiếp dùng itraconazole 200mg/ngày.

Điều trị duy trì: Itraconazole 200mg/ngày, duy trì suốt đời. Dừng điều trị nếu bệnh nhân được điều trị ARV có số TCD4>200 TB/mm3 kéo dài trên 6 tháng.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng itraconazole cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu do có nguy cơ gây dị dạng thai; thay thế bằng amphotericin B.

1.3. Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans

Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, TCD4<100/mm3.

- Viêm màng não: mệt mỏi, sốt, đau đầu dai dẳng tăng dần kèm theo buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần, động kinh, hôn mê; dấu hiệu màng não thường kín đáo; có thể có rối loạn thị giác, giảm thính lực, v.v…

- Ban trên da: nốt - sẩn, sẩn hoại tử ở trung tâm, sẩn có loét, mụn mủ.

- Viêm phổi : biểu hiện viêm phổi kẽ lan toả.

- Các cơ quan khác như xương, thận, gan, hạch cũng có thể bị nhiễm nấm.

Chẩn đoán:

- Chọc dò tủy sống: dịch não tủy thường trong, áp lực tăng cao; đường và protein ít biến loạn; tế bào tăng nhẹ, chủ yếu bạch cầu lympho. Nhuộm DNT bằng mực tàu, soi tìm nấm. Nuôi cấy nấm  từ dịch não tuỷ, máu, tổ chức.

- Sinh thiết bệnh phẩm da, soi, cấy tìm nấm.

- Phát hiện kháng nguyên trong huyết thanh.

Điều trị:

Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc cho các trường hợp viêm màng não nặng (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện phù não, soi DNT có nấm, v.v..)

- Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày +  flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần, hoặc

- Phác đồ thay thế:  Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 2 tuần

Điều trị củng cố:

- Fluconazole 400-800mg/ngày x 8 tuần

- Những trường hợp viêm màng não nhẹ có thể bắt đầu ngay bằng fluconazole uống.

Điều trị duy trì:

- Điều trị suốt đời bằng fluconazole 200-400 mg/ngày, hoặc itraconazole 400 mg/ngày.

- Dừng điều trị nếu bệnh nhân được điều trị ARV có số TCD4>200 tế bào/mm3 kéo dài trên 6 tháng.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em: Nhiễm nấm cryptococcus ít gặp ở trẻ em, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi.  Bệnh khư trú ở phổi ít gặp, biểu hiện bằng sốt tái diễn, sưng hạch trong lồng ngực, thâm nhiễm ổ hoặc thâm nhiễm lan tỏa. Chẩn đoán và điều trị tương tự như ở người lớn.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Trong ba tháng đầu của thời kỳ mang thai, không dùng fluconazole hoặc itraconazole do có nguy cơ gây dị dạng thai, thay thế bằng amphotericin B, có thể sử dụng flucytosine nếu có chỉ định.

1.4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci – PCP

Lâm sàng: Bệnh thường gặp ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, TCD4<200/mm3.

- P.jiroveci gây bệnh chủ yếu ở phổi, thường diễn biến bán cấp (vài ngày tới vài tuần).

- Biểu hiện chính là ho khan, khó thở, có thể gây tím tái, sốt. Nghe phổi có thể có ran hoặc không.

Chẩn đoán:

- Dựa trên lâm sàng và tổn thương phổi trên phim X-quang

- X-quang phổi điển hình: thâm nhiễm kẽ lan toả. Có thể có tràn khí màng phổi, hoặc phim phổi bình thường v.v...

- Chẩn đoán xác định: soi tìm P.jiroveci trong đờm (kích thích tiết đờm để tăng độ nhạy), dịch rửa phế quản, phế quản-phế nang. Các phương pháp nhuộm: Giemsa, thấm bạc, miễn dịch huỳnh quang.

Điều trị:

- Phác đồ ­u tiên: TMP 15mg/kg/ngày +  SMX 75mg/kg/ngày uống x 21 ngày.

- Phác đồ thay thế: TMP 15mg/kg/ngày +  dapson 100mg/ngày uống x 21 ngày, hoặc Clindamycin 600mg TM 8 giờ một lần hoặc 300-450mg uống 6 giờ một lần + primaquin 30mg x 21 ngày

- Các trường hợp nặng, có suy hô hấp (thở nhanh, tím tái, PO2 < 70 mm Hg), cần điều trị kết hợp prednisolon 40mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày đầu, giảm xuống 40mg/ngày trong 5 ngày tiếp theo, sau đó 20mg/ngày cho tới khi kết thúc điều trị.

- Điều trị duy trì: bắt đầu sau điều trị đợt cấp và kéo dài cho đến cuối đời; có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm3 x >3 tháng. Liệu pháp: TMP-SMX uống 960 mg/ngày.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em

- Viêm phổi do Pneumocystis là bệnh nhiễm trùng cơ hội th­ờng gặp nhất ở trẻ nhiễm HIV, th­ờng xuất hiện ở trẻ nhỏ từ 3-6 tháng tuổi, có thể sớm hơn, vào 3-6 tuần tuổi. Bệnh  thường diễn biến nặng và có nguy cơ tử vong cao.

- Trên lâm sàng, bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc bán cấp. Trẻ thường có biểu hiện sốt, ho, thở nhanh, tím tái; thăm khám có ran d­ới hai đáy phổi.

- Xét nghiệm thường có thiếu oxy máu vừa đến nặng (PaO2 thấp, chênh áp oxy phế nang-động mạch > 30 mm Hg), bạch cầu cao, LDH cao > 2 lần bình thường.

- X-quang: thâm nhiễm kẽ lan toả hai bên; có thể gặp tổn thương thùy phổi, tổn thương kê hoặc hình ảnh X-quang bình thường.

- Điều trị:

+ Phác đồ ưu tiên: TMP -  SMX 20mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 6-8 giờ 1 lần trong 21 ngày

+ Phác đồ thay thế: Clindamycin 20 - 40mg/kg/ngày chia 4 lần tĩnh mạch + Primaquin 15-  30mg/ngày uống.

+ Điều trị hỗ trợ steroid nếu có suy hô hấp, phân áp oxy d­ới 70%.  Liều 2mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng của bệnh nhi.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Nếu phụ nữ mang thai được điều trị bằng TMP-SMX hoặc dapsone gần thời gian sinh, cần thông báo cho phòng sơ sinh về tiền sử dùng thuốc ở mẹ để chú ý đến khả năng tăng bilirubin máu và hoàng đản nhân ở trẻ.

- Viêm phổi ở phụ nữ có thai có thể gây chuyển dạ sớm và đẻ non.

1.5. Bệnh nhiễm nấm  Aspergillus

Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng và ở giai đoạn  AIDS.

- Nấm hay gây bệnh ở phổi, có thể gây viêm xoang, viêm ống tai ngoài, viêm giác mạc, não, gan, thận và các phủ tạng khác. Một số chủng gây nhiễm ở da.

- Biểu hiện: ho, có khi ho ra máu, đau ngực, khó thở, ra mồ hôi ban đêm, đau xoang và sưng nề mặt, toàn trạng suy sụp.

Chẩn đoán:

- Soi thấy nấm trong dịch rửa phế nang hoặc trong mô bị thương tổn.

- Soi phế quản có giả mạc.

- X-quang phổi hoặc CT-phổi có tổn thương lan toả.

- Nuôi cấy phân lập nấm.

- Sinh thiết và tổ chức bệnh học.

Điều trị:

- Amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1,0-1,5mg/kg cân nặng; hoặc

- Itraconazol 200mg uống 3 lần/ngày x 3 ngày, sau đó 400mg/ngày; áp dụng cho các bệnh nhân thể nhẹ và vừa; hoặc

- Phác đồ phối hợp hai loại thuốc trên áp dụng điều trị cho thể nặng, đặc biệt bệnh nhiễm nấm  ở não.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng các thuốc azole cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, thay thế bằng amphotericin B.

1.6. Bệnh nhiễm nấm  histoplasma

Lâm sàng: Nhiễm nấm histoplasma lan toả thường xuất hiện khi số TCD4<200 tế bào/mm3.

- Các triệu chứng thường không đặc hiệu, và giống như các NTCH khác, bao gồm sốt kéo dài, suy mòn, tiêu chảy và gan lách to.

- Phổi thường bị bệnh, biểu hiện bằng khó thở, thăm khám có ran, chụp X-quang có thâm nhiễm dạng nốt có thể sưng hạch rốn phổi.

- Các triệu chứng ít gặp bao gồm viêm não, viêm màng não cấp tính, loét miệng, loét hậu môn hoặc bệnh ở hệ tiêu hóa.

- Đôi khi có tổn thương da, thường là ban dạng dát-sẩn và ban xuất huyết.

- Gan lách to, hạch to.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: thường không biến đổi đặc hiệu, có thể thấy thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng các men gan.

Chẩn đoán:

- Cấy đờm, tủy xương, hạch lympho, máu, DNT hoặc các tổn thương da. Môi trường nuôi cấy: thạch cốt não-tim và máu có kháng sinh và cycloheximide. ủ môi trường nuôi cấy trong 6 tuần ở 30oC. Trên 90% bệnh phẩm nuôi cấy mọc trong vòng 7 ngày. Tỷ lệ dương tính tăng khi lượng bệnh phẩm dùng để nuôi cấy lớn.

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh: Nấm gây bệnh có thể phát hiện qua nhuộm PAS, bạc methenamine Gomori, và, ít hơn, khi nhuộm Wright-Giemsa.

Điều trị:

Điều trị ban đầu:

- Viêm màng não hoặc bệnh ở hệ TKTƯ: Amphotericin B 0,7-1,0 mg/kg/ngày cho đến khi bệnh nhân điều trị đủ liều 30-35mg/kg. Chú ý: Itraconazole không qua được hàng rào máu-não và không nên sử dụng.

- Bệnh nặng (không có triệu chứng TKTƯ, nhưng huyết động không ổn định):

Amphotericin B 0,7-1,0 mg/kg/ngày cho đến khi hết triệu chứng, sau đó tiếp tục bằng itraconazole 400 mg/ngày trong 6 tháng

Điều trị duy trì: Điều trị duy trì suốt đời bằng itraconazole 200mg/ngày để chống tái phát.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng fluconazole và itraconazole cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu do có nguy cơ gây dị dạng thai, thay thế bằng amphotericin B.

Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt; mso-para-margin:0in; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}

3. Các bệnh do vi khuẩn:

3.1. Lao (Mycobacterium tuberculosis)

Lâm sàng: Bệnh lao có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình nhiễm HIV, biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch.

Lao phổi:

- Trong giai đoạn sớm của nhiễm HIV, khi miễn dịch còn tương đối bình thường, bệnh nhân thường có các triệu chứng sốt, ho, mệt mỏi, gầy sút, ra mồ hôi đêm...

- Trong giai đoạn muộn của nhiễm HIV, có suy giảm miễn dịch, bệnh nhân ho ít, chủ yếu sốt và gầy sút.

Lao ngoài phổi: Thường gặp khi bệnh nhân có số TCD4 thấp.  Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt kéo dài, gầy sút, đi kèm với biểu hiện tại cơ quan bị tổn thương.

- Lao hạch: thường biểu hiện cấp tính. Hạch có mật độ chắc, thường đối xứng hai bên, tồn tại kéo dài.

- Lao màng phổi: ho, tức ngực, tràn dịch màng phổi...

- Lao màng ngoài tim: đau tức ngực, tràn dịch màng ngoài tim.

- Lao màng não: đau đầu và sốt tăng dần, dấu màng não, có thể có rối loạn tinh thần và dấu thần kinh khư trú khi bệnh diễn biến kéo dài.

- Lao màng bụng: đau tức bụng, tràn dịch màng bụng.

- Lao ruột: đau tức bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể có dấu hiệu tắc ruột, đi ngoài phân máu; thăm khám có thể phát hiện khối u trong ổ bụng.

- Lao kê: sốt, mệt mỏi, gầy sút; các triệu chứng hô hấp không nổi bật; có thể có triệu chứng ở các cơ quan khác như tiêu hóa, thần kinh...

- Các dạng lao hiếm gặp: lao cột sống (bệnh Pott), u lao ở não, áp-xe thành ngực...

Chẩn đoán:

- X-quang phổi: hình ảnh thay đổi tuỳ thuộc vào giai đoạn suy giảm miễn dịch.

+ Giai đoạn miễn dịch còn tương đối bình thường: tổn thương thâm nhiễm hoặc hang lao ở thuỳ trên.

+ Giai đoạn suy giảm miễn dịch: tổn thương lan toả hoặc thâm nhiễm dạng nốt-lưới ở thuỳ dưới của cả hai phổi kiểu lao kê; sưng hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất.

+ Các tổn thương khác: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim.

+ Phim X-quang trong giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng có thể không có tổn thương.

- Soi đờm tìm AFB: Xét nghiệm thường dương tính ở những bệnh nhân có miễn dịch còn tương đối tốt và tổn thương phổi điển hình. Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, xét nghiệm có thể âm tính ngay cả trong trường hợp bệnh phổi hoạt động.

- Soi phế quản và xét nghiệm AFB dịch rửa phế quản-phế nang nếu có điều kiện.

- Chọc hút hoặc sinh thiết hạch bị tổn thương, soi tìm AFB, xét nghiệm tế bào hoặc tổ chức hạch để tìm tổn thương lao.

- Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng và dịch màng ngoài tim khi có biểu hiện bệnh, làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn học như soi AFB, PCR, ELISA để chẩn đoán lao.

- Phân lập M.tuberculosis từ đờm và các bệnh phẩm khác và làm kháng sinh đồ nếu có điều kiện.

- Mantoux có thể âm tính ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng hoặc lao nặng.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não và các thăm dò hình ảnh khác khi có chỉ định và có điều kiện.

 Điều trị:

Điều trị bệnh lao ở bệnh nhân nhiễm HIV nói chung không khác biệt so với những bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch. Chú ý:

- Tất cả các bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV phải được hội chẩn với chuyên khoa lao và điều trị theo chế độ DOT.

- Không dùng thiacetazone do có nhiều tác dụng phụ.

- Streptomycin (S/SM) vẫn là thuốc có hiệu quả nh­ng không nên sử dụng ở những nơi điều kiện vô trùng không bảo đảm để tránh lây nhiễm HIV qua bơm kim tiêm.

- Kéo dài thời gian dùng thuốc trong các trường hợp lao nặng ngoài phổi hoặc lan toả như lao màng não, lao kê, lao cột sống có biến chứng thần kinh tùy thuộc vào mức độ bệnh (có thể kéo dài tới 18 tháng).

- Thận trọng khi điều trị kết hợp lao và các thuốc kháng retrovirus do khả năng tương tác thuốc giữa rifamycin với các thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside và các thuốc ức chế men protease (xem Phụ lục 9: Tương tác của các thuốc ARV).

- Theo dõi đáp ứng điều trị để phát hiện kháng thuốc và theo dõi sau điều trị để phát hiện tái phát hoặc tái nhiễm.

Phác đồ điều trị bệnh nhân lao mới:

- Công thức: 2SHRZ/6HE: Sử dụng 4 loại thuốc streptomycin, isoniazid (H/INH), rifampicin (R/RMP) và pyrazinamid (Z/PZA) hàng ngày trong 2 tháng đầu, 6 tháng tiếp theo dùng 2 loại thuốc isoniazid và ethambutol (E/EMB) hàng ngày.

- Chỉ định:  Tất cả các trường hợp bệnh nhân lao mới.

Phác đồ điều trị lại:

- Công thức: 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H3R3E3 Sử dụng 5 loại thuốc S, H, R, Z, E liên tục trong 2 tháng đầu, tháng thứ 3 dùng 4 loại H, R, Z, E (không tiêm S) hàng ngày; 5 tháng tiếp theo dùng 3 lần một tuần với 3 loại H, R, E.

- Chỉ định: Công thức này dùng cho các trường hợp thất bại hoặc tái phát của công thức điều trị bênh nhân lao mới.

Bảng 3: Liều tối ưu của các thuốc chữa lao thiết yếu

Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

Nhiễm lao có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của quá trình nhiễm HIV. Trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh cao và thường bị lao lan toả.

Công thức điều trị lao trẻ em: 2 HRZ/4 HR

Dùng 3 loại thuốc H, R, Z hàng ngày trong 3 tháng đầu, 4 tháng tiếp theo với 2 loại H, R. Đối với những thể lao nặng như lao màng não, lao kê, lao xương khớp, có thể bổ xung Streptomycin trong 2 tháng tấn công.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Chụp phổi có tấm chắn ở phần bụng là tương đối an toàn cho thai nhi.

- Lao phổi và lao ngoài phổi trong thời kỳ mang thai có thể dẫn tới đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, và rối loạn phát triển bào thai, nhất là khi bệnh nhân không được điều trị, bệnh kéo dài cho đến giai đoạn cuối của thai kỳ.

- Các thuốc INH, RMP, PZA và EMB có thể sử dụng an toàn cho phụ nữ có thai. Chú ý theo dõi chức năng gan khi điều trị INH. Trẻ sinh ra từ những người mẹ điều trị RMP trong thời kỳ mang thai có thể có biểu hiện xuất huyết và cần được điều trị dự phòng bằng vitamin K 10mg sau khi sinh.

- Không dùng streptomycin và kanamycin cho phụ nữ có thai do có khả năng gây độc cho dây thần kinh số VIII của trẻ, gây điếc bẩm sinh.

3.2. Bệnh do MAC và các mycobacteria không điển hình

Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, TCD4 < 100 tế bào/mm3.

- Các biểu hiện chính: Sốt, gầy sút, ra mồ hôi về đêm; hạch to, đau bụng, đi ngoài lỏng, các biểu hiện ở gan, phổi.

Chẩn đoán:

- Soi đờm, tổ chức hạch, tuỷ xương hoặc phân thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (chẩn đoán phân biệt với lao).

- Cấy máu và các bệnh phẩm khác trong các môi trường đặc hiệu để phân lập mycobacteria.

- X-quang phổi: tổn thương kẽ ở thuỳ dưới cả hai phổi.

- Tăng phosphatasa kiềm.

Điều trị: điều trị kéo dài (ít nhất 1 năm) bằng một trong các phác đồ dưới đây. Dừng điều trị khi bệnh nhân được điều trị ARV có số TCD4 >100 tế bào/mm3 trong 3-6 tháng.

- Phác đồ ưu tiên: Clarithromycin uống 500mg x 2 lần/ngày + Ethambutol uống 15mg/kg/ngày.

- Phác đồ thay thế:

+ Azithromycin uống 600mg/ngày + Ethambutol ± Rifabutin uống 300mg/ngày; hoặc

+ Azithromycin uống 600mg/ngày + Ethambutol kết hợp với amykacin tiêm tĩnh mạch 10-15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 500-700mg x 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

- Các triệu chứng chính: sốt kéo dài, chậm lớn, ra mồ hôi đêm, thiếu máu, gan lách to, Tiêu chảy kéo dài, viêm hạch lympho đơn độc hoặc bệnh ở phổi.

- Chẩn đoán phân biệt với lao nếu tìm thấy AFB trong bệnh phẩm chọc hút hoặc sinh thiết hạch.

- Điều trị bằng phối hợp 3-4 thuốc trong thời gian kéo dài. Phối hợp ưu tiên là azithromycin 10-12 mg/kg/ngày uống một lần, hoặc clarithromycin 7,5-15 mg/kg/ngày uống chia 2 lần với ethambutol 15-25 mg/kg/ngày uống một lần và rifamicin 10-20 mg/kg/ngày uống một lần.

3.3. Bệnh do phế cầu

Lâm sàng:

- Viêm phổi: ho, sốt, tức ngực, khó thở, tím tái.

- Viêm tai giữa: sốt cao, đau tai, nôn.

- Viêm xoang: sốt, nhức đầu, đau vùng xoang, ngạt mũi.

- Nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm rét run, tình trạng toàn thân nặng, có thể có rối loạn tinh thần. Tần suất nhiễm trùng huyết cao hơn so với ng­ời không nhiễm HIV.

- Viêm màng não: sốt, nôn, cứng gáy, co giật, lơ mơ.

Chẩn đoán:

- X-quang: viêm phổi, thường là viêm phổi thuỳ.

- Bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu hạt trung tính tăng.

- Cấy máu, dịch phế quản, mủ tai hoặc dịch não tuỷ phát hiện phế cầu.

- Nhuộm Gram dịch phế quản, dịch não tủy phát hiện song cầu gram (+) hình nến.

Điều trị:

- Phế cầu nhậy cảm với penicillin: Penicilin G 400.000 đơn vị/kg mỗi 6 giờ,  kéo dài 7 -  10 ngày.

- Phế cầu kháng penicillin: Cefotaxime 200 - 300mg/kg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch, hoặc ceftriaxone 50-80 mg/kg/ngày chia 2 lần.

3.4. Bệnh do tụ cầu vàng

Lâm sàng: Nhiễm tụ cầu vàng th­ờng xảy ra ở bệnh nhân có tiêm chích ma túy.  Các biểu hiện chính:

- Viêm da,viêm nang lông: mụn mủ ngoài da, nhọt.., bệnh nhân có thể có sốt.

- Nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm trùng toàn thân.

- Viêm cơ, áp-xe cơ, viêm khớp, viêm cốt tủy xương: bệnh nhân có sốt; các vùng cơ viêm sưng nóng đỏ đau; các khớp bị tổn thương sưng đau, hạn chế vận động...

- Viêm phổi, áp-xe phổi, viêm mủ màng phổi: sốt, ho, khó thở; nghe phổi có ran ẩm, tiếng cọ màng phổi...

- Viêm màng não, áp-xe não, viêm tắc tĩnh mạch não, áp-xe ngoài màng cứng: bệnh nhân có sốt, đau đầu, có thể có dấu thần kinh kh­ trú, liệt vận động và rối loạn cơ tròn...

- Viêm nội tâm mạc: sốt kèm rét run, có thể có biểu hiện tắc mạch đầu chi, thiếu máu; nghe tim có tiếng thổi ở các ổ van.

Chẩn đoán:

- Cấy máu, đờm, mủ áp-xe và các bệnh phẩm khác để phân lập tụ cầu vàng gây bệnh.

- Nhuộm Gram các bệnh phẩm đờm, mủ áp-xe, dịch màng phổi… có thể thấy các cầu khuẩn Gram (+) xếp thành đám.

- X-quang phổi: hình ảnh nhiều ổ áp-xe, có thể có tràn dịch màng phổi.

- Siêu âm tim: sùi van tim, có thể có tràn dịch màng ngoài tim, áp-xe cơ tim...

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ cột sống nếu nghi ngờ các biến chứng hệ thần kinh trung ương và cột sống nếu có điều kiện.

Điều trị: Tốt nhất lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liều lượng kháng sinh, đường dùng và thời gian sử dụng phụ thuộc vào vị trí và mức độ nhiễm trùng.

- Phác đồ ưu tiên: Các thuốc penicillin chống tụ cầu (methicillin, oxacillin..) hoặc cephalosporin thế hệ I (cephazolin, cephalothin..) tiêm truyền, liều trung bình 100mg/kg cân nặng/ngày + một aminoglycoside (gentamycin, netilmycin…).

Thuốc uống: cephalexin 500mg x 4 lần/ngày. Chỉ định cho những trường hợp nhiễm tụ cầu nhẹ, không lan tỏa.

- Phác đồ thay thế: Chỉ định khi S.aureus kháng methicillin. Dùng vancomycin truyền tĩnh mạch 1g x 2 lần/ngày ± một aminoglycoside (gentamycin, netilmycin..) hoặc rifamycin uống 300mg x 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng các thuốc aminoglycoside do có khả năng gây điếc bẩm sinh ở trẻ.

3.5. Các bệnh tiêu chảy do vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp: Salmonella, Shigella, Campylobacter và một số vi khuẩn đường ruột khác.

Lâm sàng:

- Sốt, đi ngoài nhiều lần phân nước hoặc có nhày máu kèm theo; có thể có đau quặn bụng, mót rặn.

- Bệnh thường diễn biến nặng, kéo dài và hay đi kèm với nhiễm khuẩn huyết; có thể có các ổ di bệnh ở các cơ quan khác như phổi, khớp, gan mật, tủy xương.

- Người bệnh có thể mang khuẩn kéo dài và bị bệnh tái phát.

Chẩn đoán:

- Soi phân có hồng cầu và/hoặc bạch cầu (tiêu chảy xâm nhập)

- Cấy máu

- Cấy phân

- Cấy mủ hoặc dịch từ ổ di bệnh

Điều trị:

- Salmonella: Ciprofloxacin uống 500mg x 2 lần/ngày hoặc ofloxacin uống 200-300mg/ngày x ít nhất 14 ngày. Các thuốc thay thế: cephalosporin thế hệ III tiêm tĩnh mạch (ceftazidime, cefoperazone..) 50mg/kg/ngày x ít nhất 14 ngày, nếu bệnh nhân bị dị ứng hoặc không dung nạp fluoroquinolone.

- Shigella: ciprofloxacin uống 500mg x 2v/ngày x 5 ngày. Thuốc thay thế: ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 50mg/kg/ng x 5 ngày, chỉ định khi bệnh nhân có thai, bị dị ứng hoặc không dung nạp fluoroquinolone.

- Campylobacter: erythromycin uống 500mg x 4 lần/ngày hoặc ciprofloxacin uống 500mg x 2 lần/ngày trong 5-7 ngày.

- Trong trường hợp không phân lập được vi khuẩn gây bệnh, có thể cho điều trị theo kinh nghiệm bằng ciprofloxacin hoặc một thuốc quinolone mới khác. Theo dõi đáp ứng với điều trị (sốt, tình trạng phân) và theo dõi sau điều trị để phát hiện tình trạng mang khuẩn kéo dài và tái phát bệnh. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc mang khuẩn kéo dài cần được điều trị kéo dài (nhiều tuần) hoặc điều trị duy trì bằng ciprofloxacin uống 500mg x 2 lần/ngày (nhiễm salmonella).

Một số điều cần chú ý ở trẻ em và phụ nữ có thai:

Các thuốc fluoroquinolone có thể gây rối loạn phát triển sụn ở bào thai và động vật chưa trưởng thành trên thực nghiệm. Trên thực tế, chưa phát hiện thấy tác dụng tương tự ở trẻ được điều trị các thuốc fluoroquinolone và trẻ sinh ra từ những người mẹ dùng các thuốc này trong thời kỳ mang thai. Các thuốc fluoroquinolone có thể sử dụng ở trẻ em và phụ nữ có thai, nếu chủng salmonella gây bệnh kháng với các thuốc khác.

3.6. Bệnh do Klebsiella pneumoniae

Lâm sàng: Sốt, viêm phổi, áp-xe phổi, tràn mủ màng phổi, shock nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường mật.

Chẩn đoán:

- Soi đờm: cầu trực khuẩn Gram (-) có vỏ

- Phân lập vi khuẩn gây bệnh từ đờm, máu và các bệnh phẩm khác.

- X-quang phổi có hình ảnh tổn thương phổi (thâm nhiễm phổi, áp-xe phổi, tràn dịch màng phổi).

Điều trị: Lựa chọn kháng sinh trên cơ sở xét nghiệm kháng sinh đồ. Liều dùng và thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng và đáp ứng với điều trị.

- Phác đồ ưu tiên: cephalosporin thế hệ III (ceftazidime) đ­ờng tĩnh mạch liều trung bình 100mg/kg/ngày ± một aminoglycoside (amikacin tiêm bắp 500-1000mg/ngày).

- Phác đồ thay thế: ciprofloxacin uống 500-750mg x 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em và phụ nữ có thai: Xem phần bệnh do salmonella.

3.7. Giang mai

Lâm sàng:

- Giang mai thời kỳ I: săng giang mai cổ điển, đi kèm với hạch tại chỗ. Có thể có nhiều vết loét, phù nề lan toả và đau.

- Giang mai thời kỳ II: Biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm ban trên da dạng dát, sẩn, sẩn có vẩy, gặp cả ở lòng bàn tay và bàn chân; sẩn phì đại (condyloma lata) ở sinh dục, hậu môn; tổn thương mảng ở niêm mạc sinh dục, hậu môn; sốt; rụng tóc; nổi hạch toàn thân; viêm màng não, v.v..

- Giang mai kín: bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, chỉ có xét nghiệm huyết thanh dương tính.

- Giang mai thời kỳ III: gôm giang mai, giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, và có thể ở các cơ quan khác. Giang mai thần kinh có thể xuất hiện sớm, không có triệu chứng, chỉ biểu hiện bằng biến loạn dịch não tủy; bệnh nhân thường có viêm màng bồ đào kèm theo.

- Giang mai bẩm sinh: bọng nước trên da, viêm xương-sụn xương và màng xương, gan lách hạch to, vàng da, thiếu máu, và các dị tật khác nh­ sứt môi, hở hàm ếch.

Chẩn đoán:

- Tìm xoắn khuẩn giang mai trong dịch tổn thương thời kỳ I và II, soi hiển vi nền đen.

- Xét nghiệm huyết thanh: RPR, VDRL. Cần làm định lượng kháng thể để theo dõi hiệu quả điều trị.  Những bệnh nhân nghi giang mai có huyết thanh âm tính cần được làm các xét nghiệm khác như sinh thiết, soi hiển vi nền đen, kháng thể huỳnh quang hoặc PCR bệnh phẩm từ tổn thương.

- Mọi bệnh nhân đồng nhiễm giang mai/HIV cần được thăm khám về thần kinh và mắt. Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh và mắt, bệnh nhân giai đoạn kín muộn và không rõ giai đoạn cần được chọc dò tủy sống để loại trừ giang mai thần kinh.  Dịch não tủy có thể biến loạn nhẹ (protein bình thường hoặc tăng nhẹ, tế bào chủ yếu là bạch cầu đơn nhân). Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do HIV. Nên làm VDRL, RPR dịch não tủy; nếu nghi ngờ dương tính giả, cần làm TPHA.

Điều trị:

- Giang mai mới trong 2 năm đầu (Giang mai I, Giang mai II, Giang mai kín sớm): Benzathine penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mông liều duy nhất, mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị, hoặc procain penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị /ngày, x10 ngày.

- Nếu bệnh nhân dị ứng với penicilin và không có thai: Doxycyclin 100mg, uống 2 lần/ngày trong 15 ngày, hoặc erythromycin 500mg, uống 4 lần/ngày x 15 ngày, hoặc ceftriaxone 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi ngày x 8-10 ngày.

- Giang mai muộn ở người lớn: Benzathine penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tất cả 4 lần mỗi lần 2,4 triệu mỗi bên mông 1,2 triệu, cách nhau 1 tuần (tổng liều 9,6 triệu đơn vị), hoặc procain penicillin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị/ ngày x 3-  4 tuần.

- Giang mai thần kinh: Penicillin G tinh thể tan trong nước, tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ tiêm một lần, mỗi lần 2 triệu đơn vị. Tổng liều trong ngày 8-12 triệu đơn vị. Đợt điều trị 3 tuần, hoặc procain penicillin G tan trong n­ớc, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị/ngày + Probenecid 500mg uống 4 lần/ngày. Điều trị trong 3 tuần.

- Giang mai ở phụ nữ có thai: Điều trị như liều dùng cho người lớn không có thai theo phác đồ nêu trên và ở tất cả các giai đoạn của thai.

Nếu bệnh nhân dị ứng với Penicillin: Erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày trong 15 -30 ngày.

- Giang mai bẩm sinh:

+ Giang mai bẩm sinh sớm < 2 tuổi, dịch não tuỷ bình thường: benzathine penicillin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng tiêm bắp liều duy nhất.

+ Dịch não tuỷ bất thường: benzyl penicillin 50.000 đơn vị/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 2 lần trong 10 ngày, hoặc procain penicillin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng trong 10 ngày.

+ Giang mai bẩm sinh muộn, trẻ trên 2 tuổi: DNT bình thường - benzyl penicillin 30000 đơn vị/kg tiêm bắp liều duy nhất; DNT bất th­ờng - benzyl penicillin 20.000 – 30.000 đơn vị/kg/ngày chia 2 lần trong 14 ngày; hoặc erythromycin 7,5 - 12,5 mg/kg uống 4 lần/ngày trong 30 ngày nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin.

+ Trẻ cũng cần được điều trị khi mẹ bị giang mai mà chưa được điều trị dù huyết thanh (-) và không có triệu chứng bệnh hoặc mẹ đã được điều trị bằng thuốc không phải penicillin.

3.8. Nhiễm Haemophilus influenzae type B

Lâm sàng:

- Viêm họng cấp hoặc viêm phổi: ho, sốt, khó thở.

- Viêm tai giữa (ở trẻ lớn hơn): sốt, đau tai, đau đầu, nôn.

- Viêm màng não: sốt, đau đầu, nôn, cứng gáy.

- Nhiễm trùng máu: sốt, nhiễm trùng nhiễm độc, ổ nhiễm trùng thứ phát.

Chẩn đoán:

- X-quang: Viêm phế quản phổi.

- Dịch não tuỷ biến loạn kiểu viêm màng não mủ, soi có vi khuẩn Gram (-).

- Cấy máu, dịch phế quản, dịch não tuỷ.

Điều trị:

- Ampicillin 200 - 300mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 4 lần kết hợp với chloramphenicol 100mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 3 lần; hoặc

- Cefotaxime 200mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần; hoặc

- Ceftriaxone 100mg/kg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần.

Điều trị kéo dài 10 -  14 ngày.